二零貳三年一月九日，就是國(guó)家醫(yī)療保障局宣布2022年度醫(yī)保談判結(jié)束的那一天，我獨(dú)在家中吃瓜，友人A君前來(lái)問我道，“先生可曾為本次醫(yī)保談判寫了一點(diǎn)什么沒有？”我說(shuō)“沒有”。他就正告我，“先生還是寫一點(diǎn)罷；當(dāng)前各種利益群體往往解讀時(shí)會(huì)夾帶私貨，需要先生這樣的人站出來(lái)，以客觀中正的角度，寫一點(diǎn)兒專業(yè)的東西。”
這是我知道的，凡我所寫的醫(yī)保談判的文章，大概是因?yàn)橥鶎懙奶L(zhǎng)，能堅(jiān)持完整讀完的讀者一向就甚為寥落，然而在這樣的閱讀困難中，仍有不少讀者能夠堅(jiān)持讀完，并給到我一些專業(yè)的反饋意見，這讓我尤為感動(dòng)。我也早覺得有寫一點(diǎn)的必要了。
熟悉我的讀者都知道，早年間關(guān)于醫(yī)保目錄調(diào)整文章，每年我會(huì)寫兩篇，其中前一篇是調(diào)整前預(yù)測(cè)，另一篇?jiǎng)t是調(diào)整后回顧和未來(lái)市場(chǎng)前景分析。然而，過(guò)去兩年間調(diào)整，我都只寫了預(yù)測(cè)，沒有寫回顧和分析。這里面一個(gè)重要因素是寫回顧會(huì)有很多顧慮。其中最大顧慮是：我的評(píng)價(jià)是否足夠客觀？就算客觀，但是否可以簡(jiǎn)單地以好或壞來(lái)評(píng)價(jià)？
拿談判價(jià)格來(lái)說(shuō)，很多時(shí)候我會(huì)覺得一些產(chǎn)品的價(jià)格談的并不好，包括從央視等官方媒體釋放出的錄像來(lái)看，我偶爾會(huì)覺得個(gè)別企業(yè)在現(xiàn)場(chǎng)談判時(shí)有一些失誤。但換個(gè)角度來(lái)看，說(shuō)不定有些企業(yè)會(huì)是故意而為之？比如利用醫(yī)保談出低價(jià)，從而在市場(chǎng)上對(duì)競(jìng)品發(fā)起價(jià)格戰(zhàn)，未必也不是一種策略？用現(xiàn)在流行說(shuō)法就是“我預(yù)判了你的預(yù)判”，我以為這些企業(yè)在第一層，而我在第三層，但說(shuō)不定人家企業(yè)已經(jīng)在第五層，甚至是大氣層看我笑話了。
所以說(shuō)，醫(yī)保談判價(jià)格，本就是無(wú)所謂好，亦無(wú)所謂壞。想到這里，我也就釋然了。而下面正文中，可能偶爾會(huì)有一些關(guān)于價(jià)格好或不好評(píng)價(jià)，那也僅是我一家之辭罷了。真正價(jià)格的好與壞，于企業(yè)來(lái)說(shuō)如人飲水，冷暖自知；于整個(gè)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，唯有較長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)，才能看出結(jié)果。
談到價(jià)格降幅，我知道當(dāng)前市場(chǎng)上對(duì)本次醫(yī)保談判結(jié)果可以說(shuō)是相當(dāng)樂觀，包括某些咨詢公司和自媒體可能會(huì)宣傳今年的談判成功率高，或價(jià)格降幅沒有去年大，但我這里還是希望大家能夠稍微冷靜一些的看待這些問題。
首先說(shuō)成功率高的問題，這里我個(gè)人的建議是把那些不夠創(chuàng)新的產(chǎn)品剔除出去，再看看真正意義上的創(chuàng)新藥的成功率。從2020年度開始“逢進(jìn)必談”之后，每年新進(jìn)目錄的產(chǎn)品中都會(huì)混雜著一些在我看來(lái)有些不夠創(chuàng)新的產(chǎn)品。當(dāng)然，其中絕大多數(shù)產(chǎn)品并不是不該進(jìn)醫(yī)保。一些微創(chuàng)新，比如制劑創(chuàng)新，我認(rèn)為還是具有一定臨床價(jià)值，在價(jià)格合適的前提下，是可以納入目錄的。
比如今年新進(jìn)目錄的鹽酸二甲雙肌緩釋片(Ⅲ)，如果單看二甲雙肌這個(gè)成分或是激光打孔的滲透泵緩釋技術(shù)的年齡，兩者加起來(lái)恐怕得有100多歲了，如果把類似的產(chǎn)品作為創(chuàng)新藥納入統(tǒng)計(jì)，那是不是就有些不太合適？所以結(jié)論就是：如果我們把每年不夠創(chuàng)新的產(chǎn)品都剔除的話，今年真實(shí)的成功率與往年相比并沒有明顯差異。
再說(shuō)說(shuō)整體價(jià)格降幅問題，其實(shí)關(guān)于這個(gè)問題，我一直覺得沒有討論價(jià)值。這個(gè)道理很簡(jiǎn)單，當(dāng)前規(guī)則下，很多產(chǎn)品由于從上市到進(jìn)入醫(yī)保時(shí)間倉(cāng)促，因此是沒有真正意義上的市場(chǎng)價(jià)格。
舉例來(lái)說(shuō)，如果一個(gè)產(chǎn)品6月29日才獲批，當(dāng)年醫(yī)保談判價(jià)格是10元，那如果把上市價(jià)格填成20，那降幅就是50%，如果填成100，那降幅就是90%。別覺得這是個(gè)編出來(lái)的段子，歷史上的確有過(guò)第一次報(bào)價(jià)降幅90%入圍失敗的真實(shí)案例。而且，即便市場(chǎng)價(jià)格皆真實(shí)，但由于無(wú)法統(tǒng)計(jì)那些報(bào)價(jià)低談判失敗的品種，因此這種統(tǒng)計(jì)方法也存在“幸存者偏差”。
所以，結(jié)論就是這個(gè)降幅無(wú)論是多少，都沒有意義。喜歡拿類似數(shù)據(jù)說(shuō)事，要么是內(nèi)部用來(lái)忽悠老板，要么是外部用來(lái)忽悠客戶。我的建議是不要被忽悠，我們真正需要關(guān)注的是具體治療領(lǐng)域的產(chǎn)品價(jià)格水平。
以非小細(xì)胞肺癌為例，我們可以看靶向治療TKI大概在一個(gè)什么水平，免疫治療又在一個(gè)水平，然后TKI可以再具體細(xì)分靶點(diǎn)，熱門靶點(diǎn)在什么水平，罕見靶點(diǎn)又在什么水平，每個(gè)靶點(diǎn)還可以再具體分為每代產(chǎn)品的價(jià)格水平……這些具體的數(shù)字，才真正有討論價(jià)值。因此我們或許不應(yīng)該盲目樂觀。
接下來(lái)說(shuō)說(shuō)我對(duì)本次醫(yī)保談判結(jié)果的一個(gè)整體看法，那就是符合預(yù)期，或者說(shuō)意外很少。具體到每個(gè)治療領(lǐng)域，其中重點(diǎn)品種都比較符合我之前預(yù)測(cè)，雖然有個(gè)別品種的降幅可能比我預(yù)估要大，但基本尚未出現(xiàn)超出預(yù)測(cè)價(jià)格的產(chǎn)品。
其實(shí)常年在企業(yè)從事醫(yī)保準(zhǔn)入的打工人，大家并不怕有個(gè)別產(chǎn)品出人意料地進(jìn)入目錄，畢竟真的有企業(yè)愿意打個(gè)五折甚至打個(gè)骨折也要進(jìn)目錄搶市場(chǎng)，這可以理解；也不太擔(dān)心有企業(yè)談出很低價(jià)格，畢竟整個(gè)準(zhǔn)入各個(gè)環(huán)節(jié)非常長(zhǎng)，在每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能犯錯(cuò)誤，這種情況可能會(huì)拉低某些具體治療領(lǐng)域價(jià)格，但終究還是個(gè)例，況且也能找到理由解釋；大家普遍害怕的是，當(dāng)某個(gè)產(chǎn)品能夠談出出人意料的高價(jià)，特別是當(dāng)自己老板注意到這個(gè)品種，并且問到，為什么這個(gè)產(chǎn)品能談到這么高？這種時(shí)候想要回答真的是太難了！
因?yàn)檫@里面潛臺(tái)詞就是“為什么人家能談這么高，你卻做不到？”在去年，有個(gè)別品種就曾讓我絞盡腦汁，真的是想破頭了也想不出其中緣由。而本次目錄調(diào)整，在整理完所有產(chǎn)品治療領(lǐng)域價(jià)格水平后，我很欣喜地看到，只有個(gè)別意料之外的低，而不再有意料之外的高了。
其他關(guān)于本次目錄調(diào)整亮點(diǎn)官媒已經(jīng)大多數(shù)都說(shuō)過(guò)，在此就不多說(shuō)，以下幾點(diǎn)官媒未提及、但于醫(yī)藥同仁來(lái)說(shuō)或有些許啟發(fā)的感想。
首先是本次預(yù)定談判時(shí)間恰好趕上疫情放開，而北京的疫情形勢(shì)一度非常緊張，但最終能夠趕在今年1月就完成現(xiàn)場(chǎng)談判，3月1日?qǐng)?zhí)行，這點(diǎn)還是挺不容易的。雖然今年春晚批判了一下躺平式干部，但作為曾在體制內(nèi)工作多年的公務(wù)人員，筆者還挺能理解躺平的心理狀態(tài)。
以醫(yī)保談判為例，拿疫情做理由，躺到春節(jié)后再談，4月1日或5月1日再執(zhí)行，在體制內(nèi)一般來(lái)說(shuō)都還算不上躺平，只能說(shuō)是求穩(wěn)。而醫(yī)保局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)愿意承擔(dān)一定風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是作為企業(yè)代表，或是普通的參保人，我都愿意為他們點(diǎn)個(gè)贊。
另外，關(guān)于規(guī)則方面在之前預(yù)測(cè)文章都介紹過(guò)，有一點(diǎn)前文未提及但個(gè)人覺得很好改進(jìn)，就是最終準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的報(bào)價(jià)改成兩次，這顯然可以提高不少容錯(cuò)。說(shuō)得更直白一點(diǎn)的話，就是企業(yè)降價(jià)壓力可以小不少。這個(gè)細(xì)節(jié)改動(dòng)也可看出醫(yī)保局是真的想實(shí)現(xiàn)“價(jià)值購(gòu)買”，而不是單純的“壓價(jià)購(gòu)買”。
準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)雖然這次只有17個(gè)品種成功，但其中解決了像哌柏西利等老大難問題，意義斐然。簡(jiǎn)易續(xù)約方面也頗為合理，不太適合簡(jiǎn)易續(xù)約的品種，基本上都沒能逃過(guò)重談命運(yùn)，但降幅尚可，并未出現(xiàn)斷崖式下跌。
之前文章提到不同代產(chǎn)品間價(jià)格倒掛問題，在本次調(diào)整中也得到了重視，通過(guò)合理的安排簡(jiǎn)易續(xù)約和重新談判，讓很多迭代產(chǎn)品間的價(jià)格更加合理。
下面進(jìn)入到具體產(chǎn)品的分析。需要再次聲明的是，關(guān)于本次醫(yī)保談判的一切評(píng)價(jià)，特別是價(jià)格好壞的評(píng)價(jià)，都僅僅是個(gè)人一家之言，只能盡量做到客觀，但難免會(huì)有所偏頗。所以如有任何不對(duì)之處，歡迎各位拍磚打臉。
因?yàn)樗湛祝瑒e人便從描紅紙上的“孔雀大師真帥”這半懂不懂的話里，替他取下一個(gè)綽號(hào)，叫作孔雀?？兹敢坏降?，所有喝酒的人便都看著他笑，有的叫道，“孔雀，你臉上又添上新傷疤了！”他不回答，對(duì)柜里說(shuō)，“溫兩碗單抗，要一碟替尼。”接連便是難懂的話，什么“BIA”，什么“CEA”之類，引得眾人都哄笑起來(lái)：店內(nèi)外充滿了快活的空氣。
德谷胰島素利拉魯肽，跟之前預(yù)測(cè)一致，談判成功沒有難度。價(jià)格方面按差比價(jià)換算一下，達(dá)成價(jià)格比要比兩個(gè)成分的價(jià)格之和稍低。這個(gè)價(jià)格形成原因，一方面是因?yàn)榻?jīng)過(guò)集采，德谷胰島素的價(jià)格持續(xù)，包括今年德谷門冬雙胰島素的續(xù)約談判的價(jià)格也下降了不少；另一方面也是因?yàn)镚LP-1價(jià)格也逐漸開始卷起來(lái)了。本次度拉糖肽談判續(xù)約直接把周制劑的價(jià)格拉到了不到20元人民幣/天。不過(guò)換個(gè)角度看，考慮到去年國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上GLP-1周制劑火爆程度，而且有大量off-label使用的情況，醫(yī)保方盡力壓價(jià)似乎也是理所當(dāng)然。
恒格列凈，大概是因?yàn)閲?guó)產(chǎn)創(chuàng)新的加成，最終價(jià)格比進(jìn)口同類產(chǎn)品稍高。而且，和本次續(xù)約的艾拓格列凈相比，該產(chǎn)品沒有二線用藥的限制，在推廣方面理論上還是有著些許優(yōu)勢(shì)的。
達(dá)格列凈由談判轉(zhuǎn)為了乙類，同時(shí)沒有適應(yīng)癥限制，另外恩格列凈也取消了二線用藥限制，這意味著這兩個(gè)產(chǎn)品的心衰適應(yīng)癥進(jìn)入到了醫(yī)保。本次醫(yī)保乙類目錄適應(yīng)癥也有一些調(diào)整。在調(diào)整后，當(dāng)前口服降糖藥中還有二線用藥限制的僅剩下沒有集采的那幾個(gè)DPP4。
西格列他，價(jià)格降幅比預(yù)測(cè)的還要大一些，但考慮到這個(gè)產(chǎn)品最大劑量一天可以吃3片，所以算下來(lái)日費(fèi)用反而比恒格列凈還要貴一點(diǎn)兒，在我印象中，這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該是當(dāng)前理論上日費(fèi)用最高的口服降糖藥了。不過(guò)，雖然醫(yī)保方給予國(guó)產(chǎn)全新機(jī)制創(chuàng)新足夠支持，但個(gè)人認(rèn)為該產(chǎn)品在短期內(nèi)不會(huì)對(duì)整體糖尿病市場(chǎng)產(chǎn)生多大影響。糖尿病的藥物治療更多需要強(qiáng)調(diào)的是長(zhǎng)期綜合獲益，其中安全性證據(jù)是尤為重要，而這個(gè)產(chǎn)品由于是全新機(jī)制，安全性證據(jù)還需要長(zhǎng)期積累。
藥品的研發(fā)，正如地上的路。其實(shí)地上本沒有路，走的人多了，也便成了路。
寫到這里，又想就國(guó)內(nèi)企業(yè)的創(chuàng)新多聊幾句。打個(gè)比方，如果以糖尿病的治療作為目標(biāo)，而GLP-1、SGLT-2、PPAR等靶點(diǎn)機(jī)制就像一條條道路，所謂First-in-class ，就是第一個(gè)披荊斬棘的開路者，無(wú)疑是最困難的；而Fast-follow，就是緊跟著開路者追上去的，一方面要保證速度跟得上，另一方面也要小心，沒準(zhǔn)會(huì)遇到一些開路者沒有清理干凈的荊棘和坎坷；me-better則是試圖讓道路變得更通順，比如可以填上絆倒開路者的一些坑；me-worse就不說(shuō)了，大概是開路者在一個(gè)坑上只是打了個(gè)趔趄，而它重重地摔了個(gè)狗啃泥。
恒格列凈作為一個(gè)me-too，無(wú)疑是起跑就有些晚了，雖然路上跑的還算順利，但大概等它抵達(dá)終點(diǎn)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)獎(jiǎng)品已經(jīng)被分的所剩無(wú)幾。當(dāng)?shù)谝粋€(gè)開路者選擇做First-in-class，往往會(huì)嘗試很多道路，其中可能會(huì)遇到一條或是荊棘多或是坑多，總之不是那么容易走通的路，便就放棄了。西格列他或是撿了一條其他開路者放棄的路，跌跌撞撞地愣是走到終點(diǎn)。對(duì)于這個(gè)事情，我是這么看的，如果這一路的披荊斬棘，是為了自己未來(lái)當(dāng)?shù)谝粋€(gè)開路者而積累的經(jīng)驗(yàn)，那無(wú)疑應(yīng)該收獲支持和肯定；但如果只是為了讓贊助商，或者說(shuō)醫(yī)保局看個(gè)辛苦過(guò)程，從而收獲點(diǎn)兒同情分，那我覺得就大可不必。
做First-in-class，或者說(shuō)第一個(gè)開路者，最難的其實(shí)往往不是披荊斬棘的能力，而是要看能不能對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，找到方向，開出正確的路。
當(dāng)然，歷史上也有一路披荊斬棘，但最后跑到了別的終點(diǎn)的故事，遠(yuǎn)一些的如西地那非，近一些的如阿茲夫定。而且，更還有中國(guó)特色的故事如甘露特鈉。刨除這些特殊案例，如果真的要做First-in-class，一般來(lái)說(shuō)都是那種看上去笨拙，但實(shí)際上最有效的辦法，即不斷探路。然而不斷探路是需要消耗大量成本的，這也就是為什么絕大多數(shù)First-in-class會(huì)誕生于跨國(guó)巨頭。之所以寫到這個(gè)，也是因?yàn)樵谛袠I(yè)寒冬之際，有不少投資人仿佛一夜之間傲嬌了起來(lái)，從之前的生物類似藥都搶著投，變成了非First-in-class不看。對(duì)此，我也覺得大可不必。
如果我們把全球市場(chǎng)近30年來(lái)上市、且年銷售額可以達(dá)到10億美元的產(chǎn)品拉一個(gè)清單，那么我們就可以發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)irst-in-class產(chǎn)品的銷售額整體并不會(huì)強(qiáng)于me-too的產(chǎn)品，很多me-better產(chǎn)品都成為了經(jīng)典甚至是藥王 。First-in-class之所以表現(xiàn)沒那么好的原因有很多，比如：有一些產(chǎn)品上市后暴露出了安全性問題，再或是產(chǎn)品的耐藥問題導(dǎo)致迭代，但歸根結(jié)底其實(shí)就一點(diǎn)，即First-in-class沒有成為me-best。
在我看來(lái)，在過(guò)去5至10年間，國(guó)內(nèi)的創(chuàng)新企業(yè)，大概更多的是在追求Fast-follow中的Fast，也就是快?？陀^地看，在初創(chuàng)階段，跑的更快確實(shí)是正確策略。這里有個(gè)挺有意思的段子，有兩個(gè)人碰到了熊，一個(gè)人使勁跑，另外一個(gè)人說(shuō)別跑了，你又跑不過(guò)熊，跑的那個(gè)人說(shuō)，我不需要跑過(guò)熊，我只需要跑過(guò)你。
如果我們把做First-in-class的跨國(guó)巨頭們比作熊，那么當(dāng)有大量的創(chuàng)新企業(yè)和熊賽跑的時(shí)候，早期來(lái)看確實(shí)是不需要比熊快。國(guó)內(nèi)PD-1的市場(chǎng)演化就很像這個(gè)故事，不夠Fast的企業(yè)，就算產(chǎn)品的療效安全性能比先前起跑的好一些，也很難再去獲得市場(chǎng)機(jī)會(huì)。而或許正因?yàn)槭怯辛薖D-1的這個(gè)案例，當(dāng)前國(guó)內(nèi)創(chuàng)新企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，已經(jīng)很大程度上異化成為了一個(gè)速度上的比拼——拼臨床速度、拼審批速度、拼準(zhǔn)入速度……
如果我們把與熊賽跑的段子再接著往下編的話，可能會(huì)更加有意思。首先，我們就有一個(gè)問題，就是如果熊吃掉你的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手后還沒吃飽怎么辦？這個(gè)故事里有沒有必勝的策略？其中理論上最簡(jiǎn)單但實(shí)際上最難的策略就是自己成為熊，回到我們創(chuàng)新藥的故事里面就是自己做First-in-class。除此之外，必勝的策略就是只要我跑的比熊快就可以了。這里面可以再分為兩條策略：其一是可以讓熊慢下來(lái)。如果我們還拿PD-1的案例來(lái)說(shuō)，可以說(shuō)國(guó)內(nèi)醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入，就是讓熊慢下來(lái)的最大障礙。但到了國(guó)際市場(chǎng)上，由于沒有類似障礙，顯然就跑不過(guò)熊了，這也是現(xiàn)實(shí)中國(guó)內(nèi)企業(yè)PD-1出海艱難最直接的原因。其二就是真真正正去做到，跑的就是能比熊快一些，回到創(chuàng)新藥的故事里就是做me-best。
在做me-better，me-best的這個(gè)事上，我認(rèn)為國(guó)內(nèi)企業(yè)做的還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。誠(chéng)然，這其中是有技術(shù)難度的原因。但更多的問題，我認(rèn)為是在行業(yè)寒冬之前，整個(gè)創(chuàng)新藥行業(yè)都陷入到了比較浮躁而單純拼快的心態(tài)里。很多企業(yè)的項(xiàng)目做到一半，發(fā)現(xiàn)整體進(jìn)度上落后于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手一點(diǎn)點(diǎn)，便不顧前期投入和項(xiàng)目自身質(zhì)量，就都簡(jiǎn)單粗暴地砍掉了。而這其中不乏有可能成為me-better甚至me-best的項(xiàng)目，在我看來(lái)還是有些可惜的。
之所以我支持做me-better，me-best，也是因?yàn)槲艺J(rèn)為醫(yī)保目錄的準(zhǔn)入，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，對(duì)熊的阻礙作用也會(huì)越來(lái)越不明顯。而當(dāng)前還算的上是阻礙，也是在于有些熊可能并不愿意去為了國(guó)內(nèi)市場(chǎng)這條道路而去瘦身加速。在4+7帶量采購(gòu)開始之前，我曾提示不要低估原研產(chǎn)品降價(jià)中標(biāo)的可能性，而在現(xiàn)在，我希望提示創(chuàng)新企業(yè)的是，不要低估跨國(guó)企業(yè)或者說(shuō)熊去瘦身加速的可能性。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，跑的比熊快，甚至成為熊，才是真正的必勝策略。
與熊賽跑的故事就講到這里，我們回到糖尿病市場(chǎng)。
整體來(lái)看，糖尿病市場(chǎng)產(chǎn)品的價(jià)格從低到高大致分成了4檔，最低一檔是已經(jīng)集采了的口服產(chǎn)品，價(jià)格大致也就日費(fèi)用1元左右，甚至不到1元；往上一檔是新進(jìn)醫(yī)保的口服產(chǎn)品和2代胰島素，價(jià)格大概在5元上下；第二高檔是3代胰島素，價(jià)格在10元出頭的樣子；最高一檔是GLP-1，價(jià)格在20多元。在這4檔中，我最看好的還是GLP-1周制劑。
在去年的行業(yè)寒冬之際，我被咨詢的最多的問題就是，“在當(dāng)前的醫(yī)?？刭M(fèi)的大環(huán)境下，是不是市場(chǎng)上不會(huì)再出現(xiàn)幾十億量級(jí)的創(chuàng)新藥單品了？”我的答案也很簡(jiǎn)單，直接用“司美格魯肽”來(lái)回答就可以了。早在2016年，我就已經(jīng)非?？春肎LP-1周制劑的市場(chǎng)前景，但或許還是研發(fā)一個(gè)PD-1比研發(fā)一個(gè)GLP-1還要容易的緣故吧，這么多年過(guò)去了，我并沒有看到國(guó)內(nèi)企業(yè)有比較好的，能拿得出手的產(chǎn)品。
以國(guó)際上各國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的發(fā)展歷史來(lái)看，國(guó)內(nèi)未來(lái)的醫(yī)藥市場(chǎng)增速必定會(huì)大于GDP增速，說(shuō)白了就是整個(gè)市場(chǎng)上不是“無(wú)路可走”，而是很多企業(yè)有時(shí)候缺的并非研發(fā)技術(shù)或者商業(yè)化的能力，而是缺乏具備Insight的能人。
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非奈利酮，如果單看降幅，這個(gè)產(chǎn)品是本次談判中的創(chuàng)新藥中排名前幾的。但如果以治療領(lǐng)域價(jià)格水平的維度，來(lái)看這個(gè)產(chǎn)品的日治療費(fèi)用，那其實(shí)也并不便宜。糖尿病腎病領(lǐng)域已經(jīng)很多年沒出過(guò)創(chuàng)新的產(chǎn)品了，我還是相當(dāng)看好這個(gè)產(chǎn)品未來(lái)的市場(chǎng)前景的，預(yù)計(jì)今年會(huì)有比較快速的增長(zhǎng)。
值得一提的是，腎內(nèi)科近年來(lái)獲批上市的新藥極少，非奈利酮從機(jī)制上來(lái)看其實(shí)也不新，個(gè)人感覺腎內(nèi)科感覺想要有新突破挺難的。如果哪家企業(yè)在技術(shù)上能夠有所突破，至少?gòu)臏?zhǔn)入角度來(lái)看是個(gè)不錯(cuò)的立項(xiàng)領(lǐng)域。
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氯吡格雷阿司匹林，比索洛爾氨氯地平，這倆復(fù)方產(chǎn)品準(zhǔn)入了并不意外，稍微有些意外的是復(fù)方能比單方集采價(jià)格高一些。不過(guò)一方面沒高多少，從日治療費(fèi)用來(lái)說(shuō)還是非常低；另一方面這倆好歹算是原研，真要用集采價(jià)格去做標(biāo)尺也有些過(guò)于嚴(yán)苛了。
實(shí)話實(shí)說(shuō)，如果真的每天就貴這么個(gè)幾毛幾分就能吃原研產(chǎn)品，我還是愿意。我當(dāng)然是大力擁護(hù)仿制藥一致性評(píng)價(jià)和帶量采購(gòu)政策，一方面是我之前就在藥監(jiān)局工作，另一方面我早在十年前就寫過(guò)帶量招標(biāo)模式的文章，也算是國(guó)內(nèi)比較早研究帶量采購(gòu)的人了。但我現(xiàn)在就有一個(gè)挺棘手的問題，我當(dāng)前正在吃的一種藥，帶量采購(gòu)中標(biāo)的產(chǎn)品是100片的瓶裝，確實(shí)很便宜，100片才幾塊錢。
我相信它到我手上之前肯定都是合格的，但我拿到開封了之后，我真的不能確定這種塑料瓶的密封性能夠保證里面的藥片不吸潮變質(zhì)。再有就是當(dāng)我開第3瓶藥的時(shí)候大概是換了廠家中標(biāo)，所以我拿到的是另一個(gè)廠家的產(chǎn)品，我之前吃的是一種小小的白色藥片，后面就換成了一種明顯大了2圈多的粉色藥片?？赡苁撬帉W(xué)專業(yè)的職業(yè)病，在換藥后的一段時(shí)間里，我總是要自我懷疑一下是不是吃錯(cuò)了。
客觀的說(shuō)，在制劑的包裝和外形上，原研產(chǎn)品還是要明顯勝出的。拿氯吡格雷阿司匹林來(lái)說(shuō)，我雖然沒有見過(guò)實(shí)物，但查到了它的一個(gè)制劑工藝的示意圖，應(yīng)該說(shuō)還算得上是挺精巧的設(shè)計(jì)。比索洛爾氨氯地平我也沒見過(guò)實(shí)物，但我見過(guò)原研比索洛爾的實(shí)物，是一個(gè)挺有意思的心形藥片，中間有一道刻痕，方便掰開使用。這個(gè)心形藥片在我見過(guò)的一眾藥片中，可以說(shuō)是非常別致的了。
綜上，雖然這種復(fù)方的形式真的談不上什么創(chuàng)新，或者說(shuō)，只有那么一點(diǎn)點(diǎn)創(chuàng)新，但我依然認(rèn)為醫(yī)保能以談判的形式來(lái)納入這些產(chǎn)品還是很好的。除了表面上那些增加患者依從性的好處，另外一個(gè)不太明顯的好處，就是能保障一些有需求的患者的原研藥的供應(yīng)。按醫(yī)保局提出的規(guī)劃，醫(yī)保應(yīng)該是多層次的保障，我覺得藥品供應(yīng)方面，也可以考慮多層次的供應(yīng)，只要按通用名劃定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保不需要額外支出就ok了。
心血管藥物這次有兩個(gè)產(chǎn)品之前寫過(guò)最終沒進(jìn)，一個(gè)是SGC刺激劑維立西呱，我猜失敗的原因應(yīng)該是因?yàn)閮r(jià)格談不攏。心衰領(lǐng)域的藥物中，之前比較貴的沙庫(kù)巴曲纈沙坦在增補(bǔ)高血壓適應(yīng)癥的時(shí)候，醫(yī)保給了非常大的降幅，另外一個(gè)比較貴的產(chǎn)品伊伐布雷定也要集采了。只能說(shuō)維立西呱現(xiàn)在的處境比較尷尬，估計(jì)今年下半年大概率會(huì)調(diào)整一下策略再戰(zhàn)吧。另外一個(gè)沒進(jìn)的產(chǎn)品是治療高膽固醇血癥的歐米加-3-酸乙酯，這個(gè)產(chǎn)品失敗的原因我覺得還是因?yàn)橛^念。一個(gè)魚油用來(lái)降甘油三酯，原理還說(shuō)不清楚，可能挺難得到專家支持的。從目錄稀缺性的角度來(lái)說(shuō)，也不是那種特別稀缺的，畢竟還有比較老的貝特類也能降甘油三酯。不過(guò)也不用著急就是了，我估計(jì)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)未來(lái)幾年正常情況下都會(huì)有的，廠家多一些的話，理論上應(yīng)該更好進(jìn)一些。
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拉考沙胺，注射液劑型準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)進(jìn)了，降幅還可以?？诜芤焊?jìng)價(jià)沒進(jìn)挺奇怪的，按理來(lái)說(shuō)應(yīng)該差比價(jià)算一下很簡(jiǎn)單的，我估計(jì)醫(yī)保方大概率是按差比價(jià)算的，但企業(yè)這邊報(bào)高了。氨己烯酸口服溶液用散也競(jìng)價(jià)失敗了，這幾個(gè)兒童劑型都競(jìng)價(jià)失敗，我覺得是不是企業(yè)對(duì)醫(yī)保局在兒童劑型的支持上有了誤判？醫(yī)保局的支持其實(shí)更多的是能保證讓你過(guò)綜合組，而價(jià)格測(cè)算方面，雖然兒童劑型是可以不按差比價(jià)算的，但一般來(lái)說(shuō)也不能偏差太大。
奧氮平口溶膜，這個(gè)也競(jìng)價(jià)進(jìn)了，另外有個(gè)昂丹司瓊口溶膜談判進(jìn)的，我之前比較好奇口溶膜大概能給多少的差比價(jià)系數(shù)，現(xiàn)在從結(jié)果上倒推一下的話，大概是1.3的樣子，感覺還挺合理的就是了。
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替戈拉生，談出來(lái)的價(jià)格比伏諾拉生還貴一點(diǎn)兒，略有些意外吧。不過(guò)確實(shí)是伏諾拉生之前談的有些低了，從數(shù)字上看有點(diǎn)兒像是被醫(yī)保方的談判領(lǐng)導(dǎo)忽悠了。醫(yī)保方談判時(shí)有個(gè)技巧就是當(dāng)你在糾結(jié)個(gè)位數(shù)降多少的時(shí)候，他會(huì)主動(dòng)提出來(lái)讓你調(diào)調(diào)十位數(shù)，忽悠完了大數(shù)再試著忽悠小數(shù)，如果大數(shù)忽悠住了，小數(shù)一般來(lái)說(shuō)就輕松了。如果大家仔細(xì)觀察談判結(jié)果的話，會(huì)發(fā)現(xiàn)尾數(shù)最多的是6、8、9，這并不是因?yàn)闇y(cè)算出來(lái)的價(jià)格6、8、9多，而是忽悠完大數(shù)之后，很多時(shí)候就已經(jīng)完成任務(wù)了，小數(shù)就象征性地砍一點(diǎn)兒。
雖然伏諾拉生便宜一點(diǎn)兒，但我前文也說(shuō)過(guò)，低價(jià)很多時(shí)候同樣是一種策略。低價(jià)策略大多時(shí)候會(huì)在先占市場(chǎng)或者市場(chǎng)份額比較大的時(shí)候使用，用來(lái)阻擊對(duì)手搶占市場(chǎng)。當(dāng)前伏諾拉生已經(jīng)進(jìn)醫(yī)保2年多了，在高端市場(chǎng)正在迅速的替代PPI，而替戈拉生還是新進(jìn)的，所以雖然替戈拉生貴一點(diǎn)兒，但我依然更看好伏諾拉生未來(lái)的市場(chǎng)表現(xiàn)。
凡事總須研究，才會(huì)明白。古來(lái)時(shí)藥企常賺錢，我也還記得，可是不甚清楚。我翻開藥企的歷史一查，這歷史沒有年代，歪歪斜斜的每頁(yè)上都寫著“慈善”“為了患者”“社會(huì)責(zé)任”這些字。我橫豎睡不著，仔細(xì)看了半夜，才從字縫里看出字來(lái)，滿本都寫著兩個(gè)字是“賺錢”！
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奈瑪特韋+利托那韋，談判后關(guān)于這個(gè)產(chǎn)品的流言非常多，特別是其中的核心問題，即關(guān)于醫(yī)保局的信封價(jià)和企業(yè)的報(bào)價(jià)，有著雜七雜八的各種說(shuō)法。這里面有一些媒體或作者大概是拿錢說(shuō)話，而我本不愿意點(diǎn)破這些，但里面有些說(shuō)法實(shí)在是太不專業(yè)了，在我看來(lái)有些反串黑的感覺，所以就簡(jiǎn)單聊幾句吧。
首先是談判時(shí)間，很多媒體轉(zhuǎn)載的1月6號(hào)就明顯有問題。類似這種在醫(yī)保方看來(lái)會(huì)比較難談的產(chǎn)品，慣例都是放在最后一天的下午來(lái)談。這也很好理解，先易后難的安排顯然會(huì)最有效率。所以正確的談判時(shí)間應(yīng)該是8號(hào)下午，大概率會(huì)是最后壓軸的品種。這里可能會(huì)有人說(shuō)，企業(yè)的高管明明出現(xiàn)在6號(hào)，鏡頭都拍到了，而8號(hào)根本沒看見。我只想說(shuō)，有沒有一種可能是6號(hào)談的是別的品種？而8號(hào)人沒出現(xiàn)就已經(jīng)說(shuō)明了一些問題？
另外，談判后傳出的醫(yī)保局信封價(jià)是200或者400也肯定有問題，且不說(shuō)拿原料藥價(jià)格去估算理論上的價(jià)格也要差不多200了，就拿印度或者孟加拉的授權(quán)仿制的產(chǎn)品價(jià)格來(lái)看，也要在500左右了。而國(guó)內(nèi)的產(chǎn)品都是原研進(jìn)口產(chǎn)品，價(jià)格上肯定要高于授權(quán)產(chǎn)品，而且進(jìn)口還有運(yùn)費(fèi)等等的成本。這里還有個(gè)常識(shí)就是醫(yī)保局談判參考的國(guó)際價(jià)格是沒有印度和孟加拉的，中國(guó)加入WTO之后藥品專利體系就逐漸與國(guó)際接軌，醫(yī)保局談判參考的國(guó)家和地區(qū)，肯定都是符合國(guó)際專利體系的。
刨除一些過(guò)于業(yè)余的內(nèi)容，下一步如何在眾多難辨真?zhèn)蔚男畔⒅泻Y選出有價(jià)值的內(nèi)容呢？其實(shí)也并不難。首先，我們可以把官方的表態(tài)當(dāng)作是證據(jù)等級(jí)最高的信息。大家可以留意一下醫(yī)保局的官方表態(tài)，首先釋放出的信息是“報(bào)價(jià)過(guò)高未能成功”，進(jìn)而一步的消息是“醫(yī)保方展現(xiàn)了很大的誠(chéng)意”、“不會(huì)再次展開談判”。如果在體制內(nèi)做過(guò)文字工作的話就可以知道，一切官方釋放出來(lái)的信息，特別是在敏感問題上，遣詞造句必定是經(jīng)過(guò)仔細(xì)雕琢，并且逐級(jí)審查的。
所以，所謂“過(guò)高”就很有講究，如果談判前1890的價(jià)格，在談判時(shí)按照歷年的平均降幅來(lái)報(bào)，也就是報(bào)價(jià)在900左右的話，我相信新聞稿中就不會(huì)是“過(guò)高”，而僅是“高出”。而如果我們?cè)倬C合“很大的誠(chéng)意”來(lái)看的話，再綜合我前文提到的500起步的成本價(jià)。我們可以得出醫(yī)保局的出價(jià)大概率會(huì)是500-900的區(qū)間，其中最大概率的可能就是中間值700左右。
再說(shuō)說(shuō)企業(yè)的報(bào)價(jià)，我們依舊可以把官方的表態(tài)當(dāng)作證據(jù)等級(jí)最高的信息。企業(yè)的全球CEO在今年1月9日表態(tài)，“中國(guó)是世界第二大經(jīng)濟(jì)體，所以價(jià)格不應(yīng)該低于薩爾瓦多”。這句話看上去挺簡(jiǎn)單的，但這卻是我見過(guò)的各路外行媒體錯(cuò)誤解讀最多的一句話。例如一些媒體認(rèn)為在薩爾瓦多的價(jià)格是25美元，從而推斷出醫(yī)保局的出價(jià)就是200元人民幣，這種解讀就屬于從事實(shí)到邏輯上都很離譜的。
首先上一下薩爾瓦多政府的網(wǎng)站就知道，薩爾瓦多政府官方并沒有采購(gòu)這個(gè)產(chǎn)品。當(dāng)然，就算采購(gòu)了也會(huì)是仿制藥，價(jià)格大概可以參考上面印度和孟加拉的例子。而本次醫(yī)保談判涉及的是企業(yè)原研的產(chǎn)品，醫(yī)保方的出價(jià)不會(huì)太低。至于為什么薩爾瓦多沒采購(gòu)還拿來(lái)舉例子，我想應(yīng)該只是隨便想拿個(gè)規(guī)模很小的藥品專利池內(nèi)的國(guó)家來(lái)對(duì)比前面中國(guó)的“第二大經(jīng)濟(jì)體”。所以其實(shí)這句話我覺得直接翻譯成“這可是中國(guó)，得加錢”更直白。再考慮到1月8日企業(yè)的高管并沒出現(xiàn)，大概率談判時(shí)企業(yè)只是象征性的降了10%左右，也就是報(bào)價(jià)在1700左右。
如果這個(gè)產(chǎn)品的真實(shí)成本在200左右，那么700進(jìn)醫(yī)保是每盒500的利潤(rùn)，1700不進(jìn)醫(yī)保則是每盒1500的利潤(rùn)，兩者相比是3倍，或者說(shuō)是300%。關(guān)于300%的利潤(rùn)，大家可以回憶一下馬克思是怎么說(shuō)的。一家美國(guó)企業(yè)不遠(yuǎn)萬(wàn)里來(lái)到中國(guó)做生意，所為的絕對(duì)不會(huì)是做慈善。把一個(gè)根本不愁賣的產(chǎn)品打那么大的折扣，大家可以想象一下，這大概相當(dāng)于在iphone剛上市，黃牛還在加價(jià)出售的時(shí)候，蘋果突然把官方售價(jià)打了個(gè)4折，并且承諾全力供應(yīng)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都能買到。大家想想這可能嗎？
其實(shí)藥企賺錢，天經(jīng)地義。從企業(yè)的角度來(lái)看，本次談判失敗也非常正常。而且除了單純的價(jià)格差距，也還有一些其他因素。其中很重要的一點(diǎn)就是，新冠治療藥品和之前很多降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品是有區(qū)別的。國(guó)內(nèi)的醫(yī)保談判談出的價(jià)格，到目前為止還沒有別的國(guó)家參考，一方面是因?yàn)橹袊?guó)遠(yuǎn)在亞洲，另一方面也是因?yàn)楹芏鄧?guó)家并不見得是社保體系。但新冠治療藥品在很多國(guó)家都是政府直接采購(gòu)的，其中一些國(guó)家的采購(gòu)價(jià)格都是公開的。如果中國(guó)談出了低價(jià)，很多國(guó)家未必不會(huì)參考，那對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，影響可就大了。
關(guān)于強(qiáng)仿，我的看法是疫情放開之前其實(shí)是可以考慮的，但疫情放開，乙類乙管之后，緊迫性就會(huì)顯得有些不足了。而且從地緣政治角度來(lái)看，中美之間雖然剛發(fā)生過(guò)貿(mào)易戰(zhàn)，但當(dāng)下正稍有緩和?？陀^的說(shuō)，這個(gè)產(chǎn)品在應(yīng)用方面還是有一定局限性的，所以即使按1890的價(jià)格來(lái)看，考慮到國(guó)產(chǎn)3CL以及其他多款新冠小分子藥物陸續(xù)獲批，大概銷售額也不會(huì)超過(guò)20億美元。而為了區(qū)區(qū)20億美元就點(diǎn)燃下一場(chǎng)貿(mào)易戰(zhàn)，似乎有些得不償失。況且，我國(guó)外交上一貫的方針也是“人不犯我，我不犯人”，雖然我們不怕戰(zhàn)爭(zhēng)，但不會(huì)主動(dòng)挑起戰(zhàn)爭(zhēng)。
阿茲夫定，在能否進(jìn)目錄的這個(gè)事上其實(shí)沒有懸念，唯一讓我稍微有些意外的是降幅沒有我想象的大。我想原因大概是這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該是按照艾滋病適應(yīng)癥來(lái)談的，從談判公布的規(guī)格和價(jià)格來(lái)看，更接近當(dāng)前目錄內(nèi)的艾滋病產(chǎn)品。但這個(gè)產(chǎn)品并沒有醫(yī)保適應(yīng)癥限制，也就意味著用于治療新冠的話，醫(yī)保也同樣可以支付。
網(wǎng)絡(luò)上對(duì)這個(gè)產(chǎn)品的質(zhì)疑非常多，除去那些無(wú)腦黑和陰謀論，還是有一些有數(shù)據(jù)支持的合理質(zhì)疑，還是希望企業(yè)方面能夠多拿出一些證據(jù)來(lái)說(shuō)明一些問題吧。當(dāng)前企業(yè)的很多宣傳都停留在理論上，比如一直在宣傳劑量低，所以安全性應(yīng)該就會(huì)好。這就只是個(gè)純理論，雖然一般的情況是這樣，但也不是沒有相反的例子。特別是抗病毒藥，毒性問題一直是各個(gè)企業(yè)開發(fā)產(chǎn)品的難點(diǎn)，還是希望企業(yè)能夠拿出更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明問題。
再有就是企業(yè)在談判成功后的宣傳，什么不看企業(yè)利益啥的。這種說(shuō)法我也是比較無(wú)語(yǔ)，且先不討論阿茲夫定在當(dāng)前的成本和價(jià)格上有多少利潤(rùn)，光說(shuō)不看企業(yè)利益這一點(diǎn)，我覺得就可以查查說(shuō)這話的人，是不是醫(yī)保局或者競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的臥底了。我再重申一遍，藥企賺錢，天經(jīng)地義。但凡多讀幾套《金瓶梅》也能知道，西門大官人開的是生藥鋪，或者去大A股當(dāng)一把韭菜，也能明白艱難時(shí)刻要喝酒吃藥。古今中外，做藥品生意都是相對(duì)利潤(rùn)豐厚的，這其實(shí)也并不是什么秘密，你知我知，醫(yī)保局也知，天下人皆知。
這里再展開多講幾句，關(guān)于談判成功后的宣傳，其實(shí)最簡(jiǎn)單的就還是多強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)就好，比如療效或安全性，如果價(jià)格談的低了，當(dāng)然也可以聊聊經(jīng)濟(jì)性。如果談的高了，建議自己沒事兒偷著樂會(huì)兒就好，并不太適合拿出來(lái)宣傳。更高段位一點(diǎn)兒的宣傳，可以說(shuō)說(shuō)產(chǎn)品未來(lái)的規(guī)劃，比如未來(lái)有哪些臨床試驗(yàn)的計(jì)劃，可能會(huì)增加什么適應(yīng)癥，或者其他擴(kuò)產(chǎn)、研發(fā)的計(jì)劃也可以。這里其實(shí)是在表達(dá)企業(yè)的潛力。
拿阿茲夫定來(lái)說(shuō)，當(dāng)前最多的質(zhì)疑無(wú)非也就是樣本量小和安全性，如果能在這方面拿出個(gè)大規(guī)模臨床計(jì)劃，我覺得比什么都強(qiáng)。如果宣傳方面啥都沒的說(shuō)，其實(shí)拍拍領(lǐng)導(dǎo)馬屁也挺好，說(shuō)說(shuō)醫(yī)保局英明，領(lǐng)導(dǎo)威武，談判政策如何的好，對(duì)企業(yè)有怎樣的幫助什么的。如果說(shuō)今天就非得說(shuō)不要利潤(rùn)，天打雷劈也要說(shuō)，這個(gè)A和C之間的字母今天一定要裝。那我也沒辦法，這里有句話，看看能不能照著改改吧。
“我們應(yīng)當(dāng)永遠(yuǎn)銘記，藥物是為人類而生產(chǎn)，不是為追求利潤(rùn)而制造的。只要我們堅(jiān)守這一信念，利潤(rùn)必將隨之而來(lái)。”
清肺排毒顆粒，這個(gè)產(chǎn)品光看組方還是挺好的，就也是臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持不夠的問題，這也是中成藥的通病了，這里就先不展開寫了。中成藥這幾年我的文章一直沒寫，但本次調(diào)整確實(shí)是中成藥歷史上醫(yī)保準(zhǔn)入最多的一年，有機(jī)會(huì)的話我再單開一篇中成藥的醫(yī)保調(diào)整話題，把這幾年新進(jìn)醫(yī)保的中成藥一起說(shuō)說(shuō)吧。
關(guān)于新冠藥物就寫這么多吧，因?yàn)檎勁械臅r(shí)候恰好趕上疫情放開，所以新冠藥物就格外受到關(guān)注。最后結(jié)果一出，網(wǎng)上罵聲一浪高過(guò)一浪，有罵醫(yī)保局的，也有罵企業(yè)的。其實(shí)仔細(xì)想想，大多數(shù)跟著罵的不過(guò)是想發(fā)泄一下疫情這幾年來(lái)的怨氣吧？
就談判結(jié)果來(lái)說(shuō)，我覺得其實(shí)沒啥可罵的。醫(yī)保有醫(yī)保的底線，企業(yè)有企業(yè)的底線，雙方都是在合理的規(guī)則下談判，又有什么不合理的地方呢？我們?cè)O(shè)想一下，如果奈瑪特韋+利托那韋醫(yī)保局和企業(yè)各讓一步，最后1200成交了，然后阿茲夫定和清肺排毒談判失敗，那就沒人罵了嗎？我想罵聲說(shuō)不定會(huì)更厲害吧？而且光是罵來(lái)罵去，其實(shí)也解決不了任何問題。這個(gè)問題的唯一正確答案，其實(shí)就還是那個(gè)，我們需要“跑的比熊快”的企業(yè)和產(chǎn)品。
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艾沙康唑，談判進(jìn)了注射劑，泊沙康唑的腸溶片和注射劑都準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)進(jìn)了。如果拿兩者的注射劑相比的話，泊沙康唑也就是艾沙康唑一半左右的價(jià)格。雖然泊沙康唑上市時(shí)間比較久，而艾沙康唑上市時(shí)間不長(zhǎng)，但我猜測(cè)算的時(shí)候兩者的價(jià)差應(yīng)該沒那么大才對(duì)。這也從側(cè)面提示了，準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)由于沒有協(xié)商階段，最終的降幅很可能會(huì)比談判高不少。
奧馬環(huán)素，這個(gè)產(chǎn)品竟然談成功了，我還是比較意外的。從價(jià)格上來(lái)看，似乎沒有受到替加環(huán)素原研集采中標(biāo)的影響。雖然理論上奧馬環(huán)素更新一些，但能談到比替加環(huán)素集采前還高的價(jià)格還是很厲害的。不過(guò)對(duì)應(yīng)的適應(yīng)癥一般來(lái)說(shuō)治療周期都不長(zhǎng)，所以其實(shí)療程的總價(jià)確實(shí)也不高就是了。
頭孢卡品酯，這應(yīng)該是一個(gè)3代頭孢，進(jìn)了個(gè)顆粒劑型，也不貴，屬于可有可無(wú)的品種吧。另外就是進(jìn)了5個(gè)從1代頭孢到3代頭孢的粉-液雙室袋輸液，這種劑型之前國(guó)內(nèi)不太常見，但是日本應(yīng)用還是挺廣泛的。我印象比較深的是日劇《白色巨塔》里面，柳原醫(yī)生在那里狂砸輸液袋，那個(gè)就是這種劑型。它平時(shí)藥粉和溶液是分開的，用的時(shí)候一擠壓，兩者就可以迅速混勻，直接給病人掛上輸液了，還是挺方便的。這次進(jìn)的幾個(gè)頭孢，大都是在葡萄糖或者氯化鈉中不穩(wěn)定的，臨床配液一般需要在2小時(shí)內(nèi)輸注，否則就逐漸地分解了。所以這種微創(chuàng)新客觀的來(lái)說(shuō)還是有一定臨床意義的，但這個(gè)粉-液雙室袋得看臨床用的習(xí)慣不習(xí)慣，也不是所有國(guó)家都流行這種劑型的。
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異麥芽糖酐鐵，跟預(yù)測(cè)一樣，果然進(jìn)了，降幅也不小。之前文章介紹過(guò)，還是比較有臨床意義的，也有指南推薦。
普樂沙福，應(yīng)該是準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的時(shí)候沒有企業(yè)能報(bào)進(jìn)信封價(jià)，最終失敗了。這個(gè)產(chǎn)品臨床觀念很一般，也沒太用起來(lái)，而且從整體的療程費(fèi)用來(lái)看還是非常貴，估計(jì)這些因素也影響到測(cè)算的價(jià)格了。
羅普司亭，感覺談出來(lái)的價(jià)格會(huì)非常有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，而且畢竟是周制劑，相比老的重組血小板生成素每天一針來(lái)說(shuō)，理論使用上的依從性會(huì)更好。過(guò)去幾年口服小分子，如艾曲泊帕和海曲泊帕的市場(chǎng)增長(zhǎng)都比較迅速，未來(lái)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)估計(jì)會(huì)更激烈。
達(dá)依泊汀α，果然應(yīng)該是參考了促紅素，降幅蠻大的，跟上面的羅普司亭一樣，長(zhǎng)效制劑價(jià)格合理的情況下市場(chǎng)前景應(yīng)該不錯(cuò)的，而且這個(gè)產(chǎn)品也沒有口服小分子競(jìng)爭(zhēng)，做好了應(yīng)該可以搶掉不少傳統(tǒng)促紅素的市場(chǎng)的。
羅特西普，價(jià)格談的相當(dāng)好，這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該是在所有真正意義的創(chuàng)新藥中降幅比較低的幾個(gè)產(chǎn)品之一。血液科用藥除了血液腫瘤領(lǐng)域，傳統(tǒng)的升紅、升白、升血小板等血液疾病領(lǐng)域，這幾年的創(chuàng)新藥改進(jìn)很多都是延長(zhǎng)給藥周期，比如日制劑改進(jìn)周制劑再改進(jìn)成雙周制劑這種，機(jī)理上創(chuàng)新的產(chǎn)品并不多。所以，我覺得醫(yī)保局還是會(huì)給這種機(jī)理創(chuàng)新的產(chǎn)品一些額外的價(jià)格加成吧。
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烏帕替尼，阿布昔替尼，這倆產(chǎn)品的降幅跟我預(yù)測(cè)的一模一樣，而且后者價(jià)格比前者恰好高那么一點(diǎn)點(diǎn)。在當(dāng)前的價(jià)格水平，我還是很看好未來(lái)JAK二代產(chǎn)品的市場(chǎng)增長(zhǎng)的。短期內(nèi)JAK抑制劑這塊大蛋糕估計(jì)就是幾個(gè)外企來(lái)分了，國(guó)內(nèi)企業(yè)應(yīng)該還是受限于安全性方面的開發(fā)難度，感覺有些不夠快。
阿普米司特，雖然降幅蠻大的，但是我覺得能抓住本次可以說(shuō)是最后一次的機(jī)會(huì)進(jìn)了醫(yī)保，肯定還是正確的策略。先搶2年市場(chǎng)，續(xù)約的時(shí)候沒準(zhǔn)就要集采了。
布羅利尤單抗，沒申報(bào)，全國(guó)也沒什么掛網(wǎng)記錄，估計(jì)是基本上放棄國(guó)內(nèi)市場(chǎng)了。
古塞奇尤單抗，這次挺意外的進(jìn)了，降幅相當(dāng)大。由于和烏司奴單抗屬于同一企業(yè)，其實(shí)挺難權(quán)衡市場(chǎng)策略的。常見的策略是高低配，但這倆之間價(jià)差并不大，估計(jì)可能還是會(huì)按適應(yīng)癥來(lái)區(qū)分吧，畢竟從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的角度看，外部競(jìng)爭(zhēng)更激烈。這個(gè)產(chǎn)品最大的特點(diǎn)是給藥周期長(zhǎng)，每8周打一支有可能是同類中給藥周期最長(zhǎng)的產(chǎn)品。
司庫(kù)奇尤單抗，沒能簡(jiǎn)易續(xù)約，導(dǎo)致降幅相當(dāng)大。不過(guò)畢竟是之前市場(chǎng)上表現(xiàn)最好的產(chǎn)品，多降一些也完全是應(yīng)該的，醫(yī)保局本次給出的降幅還是非常合理的。
白介素類產(chǎn)品這次醫(yī)保調(diào)整后基本上降到了每年3萬(wàn)以內(nèi)，可以說(shuō)是卷的不能再卷了。畢竟國(guó)際價(jià)格還是挺高的，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的價(jià)差已經(jīng)拉的相當(dāng)大了。在沒有什么國(guó)內(nèi)企業(yè)參與的情況下，能把價(jià)格卷到這樣的程度，還是挺意外的。當(dāng)然，如果說(shuō)PD-1的卷是企業(yè)自己在卷，IL可以說(shuō)醫(yī)保局是在推波助瀾的卷。雖然單價(jià)下降，但整體上看這塊市場(chǎng)還是有持續(xù)增長(zhǎng)潛力的。
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奧法妥木單抗，從治療領(lǐng)域角度來(lái)看，價(jià)格談的中規(guī)中矩吧。畢竟特立氟胺，芬戈莫德，西尼莫德，以及這個(gè)產(chǎn)品的年費(fèi)用其實(shí)相差都不大，多發(fā)性硬化也就這幾個(gè)新進(jìn)醫(yī)保的產(chǎn)品。
富馬酸二甲酯，價(jià)格差不多只有上述多發(fā)性硬化產(chǎn)品的一半。這個(gè)產(chǎn)品之前寫過(guò)，本來(lái)是個(gè)化工原料，曾經(jīng)被當(dāng)做防腐劑，后來(lái)因?yàn)槎拘源蟊唤耍蟾?0多年前，被開發(fā)成了一個(gè)多發(fā)性硬化的藥物。我之前寫的時(shí)候有朋友看不懂有毒性的化工原料是啥意思，非要我舉個(gè)例子。我靈機(jī)一動(dòng)想了個(gè)“三聚氰胺”，然后朋友秒懂。當(dāng)然，用三聚氰胺只是舉化工原料用作他途的例子，藥學(xué)上類似的例子我覺得應(yīng)該是沙利度胺更貼切些。大概正是因?yàn)樵纤庍^(guò)于易得，加上國(guó)際上適應(yīng)癥專利也已經(jīng)過(guò)期了，所以本次醫(yī)保才會(huì)談的如此便宜吧。企業(yè)國(guó)際上應(yīng)對(duì)的方案是推出了一個(gè)富馬酸單甲酯，這個(gè)可以理解為是富馬酸二甲酯的前體藥物，兩者體內(nèi)代謝產(chǎn)物是相同的。這么小小的改進(jìn)一下，就可以再延續(xù)專利不少年了。
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本次入圍的腫瘤新產(chǎn)品不少，可以說(shuō)是腫瘤藥大年，該結(jié)果也與此前預(yù)測(cè)一致。整體看下來(lái)熱門品種基本上都進(jìn)了，有些小靶點(diǎn)的產(chǎn)品可能是還沒準(zhǔn)備好吧，稍微有些遺憾。這次目錄調(diào)整中提出優(yōu)先罕見病，其實(shí)很多小靶點(diǎn)、小瘤種、后線使用的腫瘤產(chǎn)品的實(shí)際患者數(shù)量甚至有可能會(huì)比一些罕見病還少，而且疾病負(fù)擔(dān)也不見得會(huì)比罕見病低，還希望以后這些品種也能享受到一些優(yōu)先政策吧。
這次腫瘤藥的調(diào)整中我認(rèn)為最大的亮點(diǎn)在于解決了我之前文章提到的多代產(chǎn)品的價(jià)格倒掛問題。很多三代產(chǎn)品的價(jià)格理順了，比如EGFR或ALK，能看出醫(yī)保局在通過(guò)合理的簡(jiǎn)易續(xù)或重談來(lái)盡力去調(diào)整。雖然有極個(gè)別的產(chǎn)品有些歷史遺留問題并不好解決，但我覺得當(dāng)前已經(jīng)做到了理論上的最合理操作，還是可以雙擊666的。
伊立替康脂質(zhì)體，沒能抓住最后的談判機(jī)會(huì)，只能說(shuō)有些遺憾吧。雖然只是個(gè)化療藥的脂質(zhì)體，但畢竟從胰腺癌這個(gè)適應(yīng)癥上來(lái)說(shuō)也真沒啥新的產(chǎn)品，所以理論上應(yīng)該還是能進(jìn)的，這次不知道是哪個(gè)環(huán)節(jié)出了岔子。好在仿制品已經(jīng)陸續(xù)在上了，等著今年準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)吧。
優(yōu)替德隆，跟預(yù)測(cè)的一樣進(jìn)了，雖然看起來(lái)降幅不小，但從化療藥的水平來(lái)看肯定也屬于貴的產(chǎn)品了。雖然我挺支持類似的國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新，但從市場(chǎng)的角度來(lái)看，當(dāng)前靶向藥可以說(shuō)是遍地都是，化療藥的市場(chǎng)推廣或許存在較大挑戰(zhàn)。
ALK各代產(chǎn)品的價(jià)格在本次價(jià)格調(diào)整中理順了，整體來(lái)看就是三代比二代貴，二代比一代貴，這十分合理，幾乎可以說(shuō)是無(wú)可挑剔。
洛拉替尼，唯一的三代，也是新的ALK抑制劑的價(jià)格天花板，甚至是整個(gè)非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域的價(jià)格天花板。當(dāng)然，說(shuō)是天花板，其實(shí)也就比阿來(lái)替尼過(guò)去的價(jià)格高一點(diǎn)點(diǎn)罷了。年費(fèi)用算下來(lái)也并沒有突破20萬(wàn)大關(guān)。ALK畢竟是個(gè)小靶點(diǎn)，所以能談出高一些的價(jià)格也很正常。
布格替尼，二代，價(jià)格談的比恩沙替尼和塞瑞替尼高一點(diǎn)點(diǎn)，也還是很合理的。二代里面唯一價(jià)格比較高的阿來(lái)替尼要在今年年底才續(xù)約，估計(jì)屆時(shí)價(jià)格也會(huì)拉低到差不多相同的水平。另外一代的克唑替尼調(diào)整后成功墊底，這也非常合理，現(xiàn)在二代和三代產(chǎn)品應(yīng)該都已經(jīng)可以全線使用了，一代的克唑替尼估計(jì)要逐漸的退出歷史舞臺(tái)了，可能短期ROS1靶點(diǎn)醫(yī)保范圍內(nèi)還會(huì)有些市場(chǎng)吧。
雖然本類沒有新增產(chǎn)品，但同ALK一樣，也是通過(guò)續(xù)約把產(chǎn)品的價(jià)格按三二一代基本上理順了，其中三代中阿美替尼和伏美替尼由于是國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新會(huì)稍微貴一些。因?yàn)镋GFR算是個(gè)大靶點(diǎn)，所以整體價(jià)格也都控制的比較低。
賽沃替尼，價(jià)格談的不錯(cuò)，果然第二次談成功率就會(huì)高了。這個(gè)產(chǎn)品的談判成功，可以說(shuō)是不僅是給C-MET，也是給除了ALK之外的小靶點(diǎn)豎立了一個(gè)價(jià)格標(biāo)尺，意義還是挺大的。
瑞派替尼，本次談出來(lái)的價(jià)格和之前三線的瑞戈非尼差不多，不過(guò)這次瑞戈非尼也簡(jiǎn)易續(xù)約了，價(jià)格也會(huì)下來(lái)一點(diǎn)兒。
恩美曲妥珠單抗，價(jià)格談的不高，但能進(jìn)就挺好?？紤]到曲妥珠單抗已經(jīng)有生物類似藥了，把恩美曲妥珠單抗降價(jià)進(jìn)醫(yī)保，去多爭(zhēng)取一些乳腺癌領(lǐng)域的市場(chǎng)份額，這個(gè)策略也挺合理的。我又看了一下未來(lái)國(guó)內(nèi)各家企業(yè)的ADC布局和進(jìn)度，我猜未來(lái)幾年之內(nèi)，這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該一直會(huì)是市場(chǎng)上最便宜的ADC藥物。而基于這個(gè)價(jià)格，預(yù)計(jì)進(jìn)醫(yī)保后市場(chǎng)增長(zhǎng)速度會(huì)加速很多。
達(dá)爾西利，第一個(gè)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新的CDK4/6，通過(guò)談判進(jìn)了。
哌柏西利，這個(gè)老大難的產(chǎn)品這次終于通過(guò)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的形式進(jìn)了。這次哌柏西利和達(dá)爾西利的價(jià)格差不多，達(dá)爾西利應(yīng)該因?yàn)槭菄?guó)產(chǎn)創(chuàng)新要貴上一丁點(diǎn)兒。這倆的價(jià)格雖然日費(fèi)用看起來(lái)比去年談判的阿貝西利貴一些，但考慮到這倆都是每吃21天之后要停7天，所以算下來(lái)年費(fèi)用應(yīng)該反而比阿貝西利便宜些。CDK4/6國(guó)際上都是大品種，但國(guó)內(nèi)醫(yī)保談判后單價(jià)都不高，但市場(chǎng)潛力方面還是挺大的，預(yù)計(jì)未來(lái)幾年會(huì)增速很快。
雖然國(guó)產(chǎn)新品挺多，再加上之前沒進(jìn)的外企產(chǎn)品，加起來(lái)當(dāng)前醫(yī)保外總共應(yīng)該有9個(gè)產(chǎn)品，但今年竟然是全軍覆沒了，這也是我有點(diǎn)兒沒想到的。我覺得可能也真的是因?yàn)檫@個(gè)領(lǐng)域卷到極限了吧。過(guò)去幾年，醫(yī)保內(nèi)的4個(gè)產(chǎn)品彼此爭(zhēng)搶市場(chǎng)的激烈程度也差不多是國(guó)內(nèi)醫(yī)藥市場(chǎng)有史以來(lái)最強(qiáng)的，而這也足夠讓后來(lái)者們知難而退了。本次醫(yī)保調(diào)整一些產(chǎn)品就沒申報(bào)，而且據(jù)我所知，最終成功突圍到了談判桌前的應(yīng)該就只剩1個(gè)品種了，而這個(gè)品種最終也因?yàn)閮r(jià)格的關(guān)系而折戟在了談判桌上。真的是——慘象已使我目不忍視了。
說(shuō)點(diǎn)兒好消息吧，本次4個(gè)老的醫(yī)保產(chǎn)品中，其中3個(gè)，信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗都成功的增補(bǔ)了適應(yīng)癥，之前目錄內(nèi)空白的鼻咽癌、胃癌和MSI-H/ dMMR領(lǐng)域，現(xiàn)在應(yīng)該都有產(chǎn)品可用了?？紤]到未來(lái)醫(yī)保會(huì)逐漸統(tǒng)一醫(yī)保目錄上的支付限制和說(shuō)明書，所以這次應(yīng)該增補(bǔ)成功的產(chǎn)品都是說(shuō)明書上的全適應(yīng)癥準(zhǔn)入。價(jià)格方面也還好，畢竟之前已經(jīng)很便宜了。應(yīng)該說(shuō)放眼全世界，中國(guó)大概是唯一一個(gè)PD-1白菜價(jià)的國(guó)家了。比中國(guó)富裕的國(guó)家都在用外企的幾個(gè)產(chǎn)品，貴的要死，比中國(guó)窮的國(guó)家則是沒生產(chǎn)的能力，從這個(gè)角度看，國(guó)內(nèi)的患者還是很幸福的。
如果硬要雞蛋里挑骨頭，說(shuō)說(shuō)還有什么不足的話，我還是那個(gè)答案，缺乏一個(gè)“跑的比熊快”的選手。如果疫情沒有什么大的變化，預(yù)計(jì)今年的世界藥王應(yīng)該就是K藥了，畢竟其2022年年銷售額就已經(jīng)超過(guò)200億美元。而K藥之所以能成為藥王，也跟它上市以來(lái)一直在全力拓展適應(yīng)癥，強(qiáng)化證據(jù)有關(guān)。K藥到目前為止應(yīng)該有40個(gè)左右的適應(yīng)癥，而我們當(dāng)前醫(yī)保內(nèi)的4個(gè)PD-1，適應(yīng)癥最多的應(yīng)該是替雷利珠單抗，有9個(gè)。
而把國(guó)內(nèi)這4個(gè)PD-1加起來(lái)，算上重疊的，也僅有26個(gè)適應(yīng)癥，我想就算加上目錄外的5個(gè)國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品，所有全部都加上，可能也沒有K藥一個(gè)產(chǎn)品多，這就是差距。我們?cè)谟懻搰?guó)內(nèi)產(chǎn)品出海困難的時(shí)候，總喜歡找一些臨床試驗(yàn)困難啊，監(jiān)管體系不一樣啊，諸如此類的客觀原因。但很少冷靜的思考一下，我們的產(chǎn)品是不是足夠的好。
拿PD-1來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)產(chǎn)品最大的優(yōu)勢(shì)是什么？其實(shí)就是價(jià)格，我們最便宜。但海外市場(chǎng)往往購(gòu)買力是要更強(qiáng)于國(guó)內(nèi)的，需求的可能是更好的產(chǎn)品，至于價(jià)格可能反而沒那么敏感。我們可以試想一下，如果我們把目前9個(gè)PD-1的所有資源集中在一起，有能力做出一個(gè)超越K藥的產(chǎn)品嗎？這個(gè)問題可能沒有正確的答案，只是盼望未來(lái)國(guó)內(nèi)真的能出現(xiàn)藥王級(jí)別的產(chǎn)品吧。
卡度尼利單抗，這個(gè)產(chǎn)品沒能成功，我是實(shí)在有些意外的。因?yàn)槲抑斑€是比較看好這個(gè)產(chǎn)品的。畢竟是國(guó)內(nèi)第一個(gè)自主研發(fā)的雙抗，臨床上宮頸癌是空白，安全性方面數(shù)據(jù)看起來(lái)也不錯(cuò)，況且慈善后的費(fèi)用也并不太高。
抱著這些疑問，我試著復(fù)盤了一下，答案應(yīng)該是零售價(jià)定的太高，遠(yuǎn)超能通過(guò)綜合組評(píng)審的水平。我不太了解企業(yè)的真實(shí)想法和策略，只是從一般外人的角度來(lái)看，這種失敗的方式有些可惜。當(dāng)然，我前面也說(shuō)過(guò)，有可能企業(yè)是有更高層的策略考量也不一定。
瑞維魯胺，跟預(yù)測(cè)的一樣沒啥難度，價(jià)格和其他幾個(gè)二代抗雄差不多。
地加瑞克，GnRH拮抗劑。這產(chǎn)品應(yīng)該是2018年上的，醫(yī)保一般給新藥5年期限，之前這產(chǎn)品感覺進(jìn)醫(yī)保也不太積極，沒想到這次抓住最后一年的機(jī)會(huì)進(jìn)了。這個(gè)產(chǎn)品的臨床是跟老一些的GnRH類似物做的對(duì)照，數(shù)據(jù)看起來(lái)略好一些，而且價(jià)格算下來(lái)挺便宜的，也跟GnRH類似物差不多。
維奈克拉，跟預(yù)測(cè)的一樣降了不少價(jià)進(jìn)了，價(jià)格談的還算可以吧。AML領(lǐng)域幾個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品價(jià)格都比較高，進(jìn)醫(yī)保就看誰(shuí)愿意把價(jià)格降下來(lái)了。
奧雷巴替尼，價(jià)格談的沒有想象的高，主要是這個(gè)產(chǎn)品也是相當(dāng)后線了，現(xiàn)在的價(jià)格比尼洛替尼并沒貴出太多。不過(guò)這種低價(jià)策略也有好處，除了患者能得到切切實(shí)實(shí)的實(shí)惠，還基本上把后續(xù)進(jìn)口競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品的路封死了。另外，尼洛替尼的仿制品也剛剛已經(jīng)獲批了，我們距離《我不是藥神》的那個(gè)時(shí)代看起來(lái)越來(lái)越遠(yuǎn)了。
卡非佐米，談出來(lái)的價(jià)格比伊沙佐米便宜一些。而伊沙佐米已經(jīng)是乙類了。從產(chǎn)品屬性上來(lái)看，卡非佐米也挺難去搶伊沙佐米的市場(chǎng)的。
間變性大細(xì)胞淋巴瘤，經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（ALCL，CHL）
維布妥昔單抗，CD30的ADC，價(jià)格上談的不錯(cuò)，應(yīng)該是目前血液腫瘤的天花板，甚至是所有腫瘤藥物的天花板。當(dāng)然，說(shuō)是天花板，當(dāng)前也已經(jīng)縮減到了25萬(wàn)以內(nèi)，醫(yī)保談判剛開始的時(shí)候，天花板還接近30萬(wàn)。隨著時(shí)間的推移，我國(guó)的GDP這些年客觀上還增加了不少，但醫(yī)保的手卻越來(lái)越緊。這個(gè)產(chǎn)品所謂的國(guó)內(nèi)天花板價(jià)，放到國(guó)際價(jià)格上看，不僅可以說(shuō)是地板價(jià)，甚至可以說(shuō)是地下室價(jià)了。這還是因?yàn)閺闹委熃嵌葋?lái)看，這個(gè)產(chǎn)品屬于目錄內(nèi)比較稀缺的產(chǎn)品，如果是一些目錄內(nèi)不那么稀缺的產(chǎn)品，醫(yī)保的壓價(jià)會(huì)更狠。
眾所周知，腫瘤藥是未來(lái)幾年內(nèi)最熱門的的品類，如果我們把這幾年腫瘤產(chǎn)品的價(jià)格水平分治療領(lǐng)域和靶點(diǎn)拉出來(lái)看，其實(shí)是一直在下降的。即使刨除PD-1這種特殊品類，同時(shí)考慮產(chǎn)品迭代等因素，醫(yī)保的壓價(jià)力度也一直沒有松過(guò)。這也就是為什么我文章開頭反對(duì)把這次醫(yī)保視為寬松的一年的根本原因。只能說(shuō)醫(yī)保目錄隨著準(zhǔn)入規(guī)則逐漸成熟，品類上確實(shí)是越來(lái)越多樣化了，有一些比較偏門的品類也有了進(jìn)醫(yī)保的機(jī)會(huì)，但從價(jià)格上來(lái)看，具體領(lǐng)域的價(jià)格水平多數(shù)情況下還是在降。
這個(gè)特點(diǎn)和國(guó)際上很多國(guó)家，特別是美國(guó)是截然相反的，即使是英國(guó)這種公費(fèi)醫(yī)療國(guó)家，有NICE這樣的機(jī)構(gòu)做著嚴(yán)格的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)審核，腫瘤藥物的整體價(jià)格水平也是在穩(wěn)中有升的。雖然我相信隨著腫瘤疾病的診斷率和治療率的上升，國(guó)內(nèi)抗腫瘤藥的市場(chǎng)還是可以比較高速的增長(zhǎng)，包括醫(yī)?；饘?duì)抗腫瘤藥物的整體支出也會(huì)增長(zhǎng)，但對(duì)于產(chǎn)品單價(jià)的控制，我認(rèn)為幾年之內(nèi)大概率沒有松動(dòng)的可能。
所以，如果企業(yè)想更多的享受醫(yī)保帶來(lái)的增長(zhǎng)紅利，理論上就應(yīng)該更多的在銷量上下功夫?？紤]到現(xiàn)在產(chǎn)品的生命周期一般并不太長(zhǎng)，早進(jìn)醫(yī)保早上量，更早的占領(lǐng)市場(chǎng)從戰(zhàn)略角度來(lái)講應(yīng)該是個(gè)更優(yōu)的選擇。最終，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了雖然基金整體支出增多，但是購(gòu)買的產(chǎn)品性價(jià)比更高了，同時(shí)惠及了更多患者；企業(yè)實(shí)現(xiàn)了雖然單產(chǎn)品利潤(rùn)下降，但整體銷售額上升；效率上系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。
這次目錄調(diào)整明確的提出了優(yōu)先罕見病。從執(zhí)行角度來(lái)看，我認(rèn)為本次做的很好的一點(diǎn)就是并沒有嚴(yán)格按照第一版《罕見病目錄》來(lái)圈定優(yōu)先的范圍，而是實(shí)際的考量了很多疾病的流行病學(xué)和當(dāng)前的治療情況。第一版《罕見病目錄》制定的時(shí)候本來(lái)就是第一次試水，所以從收錄的疾病數(shù)量到嚴(yán)謹(jǐn)程度都比較有限。預(yù)計(jì)今年年內(nèi)可以更新第二版《罕見病目錄》，屆時(shí)應(yīng)該會(huì)更全面也更嚴(yán)謹(jǐn)。
關(guān)于罕見病是否應(yīng)該屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，或者說(shuō)醫(yī)保目錄是否應(yīng)該納入罕見病產(chǎn)品，學(xué)界一直是存在爭(zhēng)議的。關(guān)于這個(gè)問題，我是這么看的：在多層次的保障體系完善之前，當(dāng)前普通民眾最可及的其實(shí)就是社保，而且也不見得所有罕見病產(chǎn)品都是十分昂貴的，所以目錄完全可以納入一部分。
至于未來(lái)，城市普惠險(xiǎn)的發(fā)展我覺得是個(gè)很好的機(jī)會(huì)。另外就是針對(duì)一部分腫瘤和罕見病的創(chuàng)新藥，是否可以研究建立類似英國(guó)NICE的專項(xiàng)基金池，同時(shí)探索創(chuàng)新支付方式。比如按療效付費(fèi)，可能與當(dāng)前醫(yī)保的談判機(jī)制并不是那么契合，但以國(guó)際的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，一些罕見病產(chǎn)品應(yīng)用的效果還是不錯(cuò)的。
利司撲蘭，看上去降幅巨大，但屬于沒辦法。從某種意義上來(lái)說(shuō)，企業(yè)在產(chǎn)品價(jià)格管理上最怕的并不是醫(yī)保局所謂的靈魂砍價(jià)，而是競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手突如其來(lái)的不按套路出牌。諾西那生前年在談判桌上的表現(xiàn)明顯是再低的價(jià)格也要進(jìn)。而跟其他領(lǐng)域的價(jià)格戰(zhàn)一樣，當(dāng)競(jìng)品發(fā)動(dòng)降價(jià)搶市場(chǎng)的時(shí)候，一般來(lái)說(shuō)選擇跟進(jìn)降價(jià)奪回市場(chǎng)才是正確的策略。而且，這個(gè)產(chǎn)品使用方面要比諾西那生方便的多，當(dāng)價(jià)格差不多的情況下，臨床應(yīng)用上還是有不小的優(yōu)勢(shì)的。這次跟進(jìn)降價(jià)，等于又把壓力還給了諾西那生那一邊。而不管兩邊廝殺的多么激烈，醫(yī)保局都是穩(wěn)坐釣魚臺(tái)的最終贏家。
伊奈利珠單抗，CD19。這個(gè)產(chǎn)品從上市定價(jià)就能看出來(lái)是奔著進(jìn)醫(yī)保去的，最終談出的價(jià)格也還可以。降價(jià)后的價(jià)格大概調(diào)整到了差不多是利妥昔單抗最初的水平。同領(lǐng)域的薩特利珠單抗這次沒申報(bào)，而且查不到啥掛網(wǎng)數(shù)據(jù)，不確定后續(xù)還要不要進(jìn)一步商業(yè)化。
拉那利尤單抗，用于預(yù)防HAE發(fā)作的產(chǎn)品，價(jià)格談的不便宜。同企業(yè)的艾替班特用于治療急性發(fā)作，是前年談判進(jìn)的，從真實(shí)世界的數(shù)據(jù)來(lái)看，在發(fā)作頻率低的情況下，年費(fèi)用其實(shí)并不高。當(dāng)前目錄內(nèi)用于預(yù)防發(fā)作的產(chǎn)品并不多，血友病的Ⅷ因子和IX因子一直也僅是兒童可以用于預(yù)防，但成人僅限于發(fā)作時(shí)使用。從這個(gè)角度來(lái)看，我認(rèn)為這個(gè)產(chǎn)品也是有一定的突破的。當(dāng)然，在這個(gè)問題上，強(qiáng)有力的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)也是非常重要的。
美泊利珠單抗，降幅還可以，主要是之前價(jià)格定的就不高?？赡苁且?yàn)檫M(jìn)醫(yī)保的價(jià)格比較低，加上當(dāng)前的罕見病適應(yīng)癥對(duì)基金影響非常小，這個(gè)產(chǎn)品應(yīng)該是談判目錄內(nèi)唯一沒有適應(yīng)癥限制的單抗。一般來(lái)說(shuō)，談判產(chǎn)品中沒有適應(yīng)癥限制的一般都是那些微創(chuàng)新或者價(jià)格比較低廉的產(chǎn)品。這個(gè)產(chǎn)品作為一個(gè)創(chuàng)新產(chǎn)品沒有支付限制，這種情況還是比較罕見的。這個(gè)產(chǎn)品在國(guó)際上賣的不錯(cuò)，適應(yīng)癥也并不都是罕見病。雖然國(guó)內(nèi)當(dāng)前只有EGPA這一個(gè)適應(yīng)癥，但未來(lái)還是相當(dāng)有潛力的。
曲前列尼爾，現(xiàn)在算是比較老的產(chǎn)品了，國(guó)內(nèi)上市也很久了。這個(gè)產(chǎn)品納入目錄后，肺動(dòng)脈高壓指南中的治療藥物差不多都進(jìn)目錄了，除了PDE5。因?yàn)楝F(xiàn)在市場(chǎng)上的PDE5主要適應(yīng)癥是治療男性勃起功能障礙，可能在醫(yī)?？磥?lái)有濫用的風(fēng)險(xiǎn)，所以估計(jì)都很難進(jìn)目錄了。寫到這里我突發(fā)奇想，如果我改一下現(xiàn)有PDE5的結(jié)構(gòu)，研發(fā)一個(gè)半衰期長(zhǎng)一些的，理論上難度大概也就相當(dāng)于把拉米夫定改成阿茲夫定，適應(yīng)癥只做一個(gè)肺動(dòng)脈高壓，不知道能不能吸引到煤老板的投資？
是的，我雖然自有我的確信，然而說(shuō)到希望，卻是不能抹殺的，因?yàn)橄Ｍ窃谟趯?lái)，決不能以我之必?zé)o的證明，來(lái)折服了他之所謂可有，于是我終于答應(yīng)醫(yī)藥魔方也做文章了，這便是最初的一篇《終極猜想·最有可能入圍新版醫(yī)保目錄的品種分析》。從此以后，便一發(fā)而不可收，每寫些醫(yī)藥行業(yè)政策分析的文章，以敷衍朋友們的囑托，積久就有了十余篇。
如果回顧一下國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)的歷年目錄調(diào)整，就可以發(fā)現(xiàn)規(guī)則方面正在逐步走向成熟。2019年基本上是沿襲人社部規(guī)則，也是最后一次大的全面調(diào)整；2020年是開始動(dòng)態(tài)調(diào)整的元年，同年也確認(rèn)了簡(jiǎn)易續(xù)約的規(guī)則；2021年規(guī)則改動(dòng)的幅度相對(duì)較?。?022年雖然從結(jié)果看起來(lái)比較平穩(wěn)，但規(guī)則上其實(shí)有了不少創(chuàng)新，比如啟動(dòng)了準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)、申報(bào)材料的ppt、專家評(píng)審流程的優(yōu)化、簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則的改動(dòng)及公開等等。
我預(yù)計(jì)2022年的這些改動(dòng)今后大概率會(huì)延續(xù)下去。準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)本次品種數(shù)量不多，預(yù)計(jì)今年會(huì)增加；申報(bào)材料ppt效果也還不錯(cuò)，預(yù)計(jì)今年會(huì)延續(xù)，只是不知道會(huì)不會(huì)統(tǒng)一模板和格式；專家評(píng)審流程方面的改動(dòng)顯然是提高了效率，預(yù)計(jì)今年也會(huì)延續(xù)；簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則既然這次公開了，那后續(xù)應(yīng)該也不會(huì)再有大變動(dòng)了。
由于各種原因，2022年的目錄調(diào)整工作我參與的較少。雖然從2009年開始，之后每一版本的目錄調(diào)整我都有參與，但2022年度的這次調(diào)整于我來(lái)說(shuō)卻像一個(gè)空白。而之所以寫下這些文字，大概也就是所謂“為了忘卻的紀(jì)念”吧。
雖然缺席了一次目錄調(diào)整，但對(duì)我來(lái)說(shuō)也談不上什么遺憾，畢竟對(duì)于像我這樣的熟練工來(lái)說(shuō)，多一次參與或少一次參與，也沒啥所謂。而且確實(shí)是“旁觀者清”，當(dāng)不需親自下場(chǎng)而可以在旁邊吃瓜，也是很有趣味的事。稍微有些遺憾的，可能是在上家公司工作時(shí)，有些準(zhǔn)入方面的培訓(xùn)課程沒有做完，比如前文提及的“與熊賽跑”的故事，就是我設(shè)計(jì)的策略思維課程的一部分，所以我在這里寫了出來(lái)，可以讓更多的讀者看到，便也沒有什么遺憾了吧。
這篇文章引用了一些魯迅先生的文字，大約也都是幼時(shí)課文，也恰好趕上過(guò)年開些玩笑，不必當(dāng)真。魯迅先生的文字雖然可能現(xiàn)在讀起來(lái)有些拗口，但在我看來(lái)真的是極好的。今年恰好也是魯迅先生的第一本小說(shuō)集《吶喊》出版的100周年，《吶喊》這本書現(xiàn)如今可能有些被國(guó)人低估了，但在我眼中，其中那種直擊靈魂的寫法，恐怕是當(dāng)今的作者很難寫的出來(lái)的。希望有朝一日我也能寫出類似的文字吧。
謹(jǐn)借用魯迅先生的《自嘲》當(dāng)作結(jié)尾。
躲進(jìn)小樓成一統(tǒng)，管他冬夏與春秋。
宣上醫(yī)
