鑒于往年醫(yī)藥談判展望的文章均較長，今年亦長，故在前文做個概要：今年的方案從規(guī)則方面來看，較過去兩年變化不大，可以說是穩(wěn)定中又有小幅改進。最值得關(guān)注的在于準入競價；從產(chǎn)品領(lǐng)域方面來看，個人認為小靶點、罕見病及中成藥這幾類產(chǎn)品值得關(guān)注；從市場角度來看，今年整體來看缺乏重磅炸彈級別的產(chǎn)品，所以預(yù)計新產(chǎn)品的基金預(yù)算支出會與前兩年近似或偏小一些，未來一年的市場格局變化應(yīng)該也不會太大。
關(guān)于方案
滄海一聲笑，滔滔兩岸潮，浮沉隨浪，只記今朝
隨著國家醫(yī)保局下發(fā)《2022年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，今年的醫(yī)保目錄調(diào)整又要開始了。今年已經(jīng)是醫(yī)保目錄進入常態(tài)化管理之后的第3年，如果說政策也存在著武功級數(shù)和周期的話，今年的目錄調(diào)整政策肯定不是剛下華山、初出江湖，但也不至于到了神功大成、老而彌堅，應(yīng)該正像學(xué)完五岳絕技，初學(xué)獨孤九劍的狀態(tài)，即已經(jīng)充分地融會貫通了國際規(guī)則和自身歷年調(diào)整中的招數(shù)，逐漸形成自己的劍意。而既然劍意已成，那么也就不會輕易改變，這也就意味著，在未來的幾年內(nèi)，與醫(yī)保目錄調(diào)整相關(guān)的政策及市場預(yù)期都會趨于穩(wěn)定。
從時間節(jié)點上來說，獨孤九劍的精髓在于“料敵機先”，所以今年的方案發(fā)的也更早一些，應(yīng)該是考慮到疫情及二十大等因素，醫(yī)保方面想把時間往前提一些，以免因為突發(fā)因素影響目錄在明年1月1日的執(zhí)行。
關(guān)于方案
蒼天笑，紛紛世上潮，誰負誰勝出，天知曉
對于企業(yè)來說，今年方案最大的改變可能是——要做ppt了。今年醫(yī)保局在方案中直接給出了ppt的模板示例，可以說是相當程度上的傻瓜化了。每年企業(yè)報送上來的評審材料看多了其實也是挺枯燥的，今年換成ppt的形式應(yīng)該能把這個環(huán)節(jié)變得活潑一些吧，包括專家集體評審時的討論也會更方便一些。雖然這幾年短視頻之類的app比較火爆，國家醫(yī)保局也開通了相應(yīng)的賬戶，但這次10張ppt和50M容量的限制，應(yīng)該也做不出什么太多的花樣就是了。其中不帶經(jīng)濟性的版本應(yīng)該會公示，到時候可以看看各家的ppt水平。疫情之下，企業(yè)都已經(jīng)習(xí)慣了網(wǎng)上辦公，國家醫(yī)保局這次也提出了優(yōu)化信息化系統(tǒng)，包括網(wǎng)上簽約。但談判肯定還是要面對面，也需要提交不少紙質(zhì)材料，不過相信未來應(yīng)該會越來方便和安全。
書歸正傳，今年方案上最大的改變應(yīng)該是兩點，其一是對續(xù)約規(guī)則的明確公示，另外一點就是非獨家產(chǎn)品的競價規(guī)則，也就是之前所說的準入競價了。
先說續(xù)約規(guī)則，雖然對于沒參加過續(xù)約的企業(yè)來說，相關(guān)的規(guī)則看起來可能比較陌生，但對于過去兩年參加過續(xù)約的企業(yè)來說，已經(jīng)像是實戰(zhàn)過的招數(shù)，絕大多數(shù)內(nèi)容都和過去沒有太大的改變，應(yīng)對起來應(yīng)該也是輕車熟路，見招拆招。唯一比較新的是第二次續(xù)約轉(zhuǎn)乙類，這個說法其實很早之前就提出來過，但之前只是泛泛一提，而這次明確了連續(xù)兩次未調(diào)整支付標準和支付范圍。關(guān)于這一條要求，如果盤點過近幾年國內(nèi)國際的創(chuàng)新藥的話，可以發(fā)現(xiàn)其實適用性挺小的?，F(xiàn)在國際上主流的趨勢是無論大分子或者小分子，如果只開發(fā)一個適應(yīng)癥，八成是收不回研發(fā)成本的，比較有代表性的就是最近前后十年的兩個新藥王，阿達木單抗和帕博利珠單抗，無不有著十幾個甚至二十幾個適應(yīng)癥，也正是如此眾多的適應(yīng)癥，才能支撐起不斷增長的銷售額。有些產(chǎn)品即使只有一個適應(yīng)癥，幾線使用也是隨著臨床進一步開發(fā)而改進的。而這些都可以視為支付范圍的改變。再加上支付標準隨著國際價格的調(diào)整等原因也很難一直保持不變，綜合來看，可能只有距離國際上市有一定時間，或是比較小眾的產(chǎn)品能夠享受這一條規(guī)則了。
關(guān)于續(xù)約，另外一條需要注意的是提前調(diào)整支付范圍的合同有效期問題。往年申請?zhí)崆罢{(diào)整支付范圍后會視同為重新談判，也就是會重新開始計算有效期為兩年。而今年方案是簽個補充協(xié)議，所以就不重新計算有效期，也就是說，實際的有效期變成了一年。說的直白些就是，降價可能會變得更頻繁。或者說，企業(yè)的利潤可能會更少一點，但也不太多。比如某產(chǎn)品每年都新增適應(yīng)癥，那這條規(guī)則其實也相當于變或不變都一樣。
續(xù)約規(guī)則的簡化，毫無疑問可以大幅降低行政和專家資源，讓資源更多的集中在新產(chǎn)品的準入上。從宏觀角度來看，這肯定是符合醫(yī)保、患者及企業(yè)的利益的。但需要注意的是，個別產(chǎn)品可能會出現(xiàn)價格倒掛的現(xiàn)象，這里指的倒掛是有可能會出現(xiàn)二代比一代、或是雙靶比單靶還便宜的情況。這種特殊的情況在前兩年的續(xù)約時就可以觀察到，預(yù)計今年仍有可能出現(xiàn)。個人建議，針對這種個別情況，醫(yī)保方可以以規(guī)則中“市場情況發(fā)生重大變化”作為理由，組織專家論證，結(jié)合臨床指南和國內(nèi)外藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)，平衡好同類產(chǎn)品的價格。
再來說說準入競價，這條規(guī)則其實在1號令中就有，而且也是當時就定下來了具體的競價思路，即和談判一樣組織專家制定信封價（醫(yī)保支付意愿），然后再從企業(yè)競價報價中取最低值。在過去兩年間，由于要拿出一部分資源來處理一些歷史遺留問題，如5省以上的省增補產(chǎn)品等等，加上每年圈定范圍內(nèi)，需要競價的產(chǎn)品也不太多，所以一直沒有付諸實行，這也可以理解。而今年可以說是萬事俱備。準入競價的加入，可以說是補上了1號令中的最后一塊拼圖。
客觀的說，這條政策確實非常有必要。未來有一部分產(chǎn)品從合成或劑型角度來看，仿制起來有一定難度，或者說存在一定的技術(shù)壁壘，而且市場規(guī)?？赡鼙容^有限，也不見得有很多廠家會愿意去投入研發(fā)仿制。想湊夠1+3的廠家數(shù)從而集采可能會有一定難度。那么，如果有些產(chǎn)品卡在時間節(jié)點上，同時存在2或3個廠家，就沒有進入醫(yī)保的通路了。還有就是生物類似藥，暫時還沒有國家集采，同樣也是缺乏通路。而準入競價可以開辟出一條通路，來實現(xiàn)降低一定的價格換取醫(yī)保身份。
個人認為，今年的準入競價應(yīng)該是多少有些試水的意味，規(guī)模也會比較有限。這也和最初的談判一樣，起始也是初入江湖，而如今已是看遍眾家招數(shù)，相信準入競價的規(guī)則在未來也會越來越完善。
值得注意的是，相比方案的征求意見稿，正式稿中加入了一定的價格保護機制，即取醫(yī)保支付意愿的70%作為下限，個人認為同樣可謂“料敵機先”。要知道，國家?guī)Я坎少徸畛踉囆袝r，最被企業(yè)詬病的就是競價無下限，而當真的沒有下限從而擊穿成本之后，供應(yīng)出現(xiàn)問題尚還屬于能解決的情況，最怕就是長春長生疫苗案的再現(xiàn)。從過去談判的經(jīng)驗可以看出，絕大多數(shù)信封價制定的還是比較合理的，現(xiàn)在定了70%作為下限，應(yīng)該可以極大的提高企業(yè)參與準入競價的意愿。
現(xiàn)有規(guī)則中，唯有一點值得商榷的，是競價規(guī)則中規(guī)定供應(yīng)價不能超過競價報價，這點其實挺傷的，有些企業(yè)可能會因為此條規(guī)則報價偏高，甚至不愿參與。個人建議這一條是否也改為供應(yīng)價不能超過醫(yī)保支付意愿的70%會更加合理些？當然，如果這么改了，可能會有一些企業(yè)會直接采取報價一分錢的策略，即完全接受信封價的70%，也不需要考慮市場和競爭對手，制定復(fù)雜的策略。要知道，無論是多雇幾個負責(zé)策略方面的員工，還是把這一塊內(nèi)容外包給咨詢公司，也都是一筆不小的成本。
除了談判和準入競價，由于去年提出醫(yī)保目錄內(nèi)適應(yīng)癥限制要逐漸和說明書統(tǒng)一，所以今年預(yù)計乙類目錄也會有一些適應(yīng)癥方面的微調(diào)。這里個人有個小建議，還是建議放寬一些按適應(yīng)癥準入的途徑。當前新進目錄的產(chǎn)品，鑒于適應(yīng)癥和說明書統(tǒng)一的要求，強調(diào)一次全部準入。這樣無疑可以一次性在談判時降價更多，另外對于醫(yī)保經(jīng)辦來說，也可以降低很多工作難度，更方便了臨床醫(yī)生。但這樣做也會降低一些產(chǎn)品進入目錄的可能性。特別是一些兒童用藥，本可能因為兒童劑量小，從而可以達到醫(yī)保準入的門檻。還有一些適應(yīng)癥差異巨大的產(chǎn)品，比如西地那非的肺動脈高壓適應(yīng)癥，如果不能區(qū)分適應(yīng)癥準入的話，也會喪失準入的機會。醫(yī)保方想統(tǒng)一目錄和說明書肯定有著好的初衷，但我還是建議可否不搞一刀切，一些值得商榷的特殊產(chǎn)品能否交給專家討論一下。這樣可以保障一些特殊患者的利益，也更符合國際主流的規(guī)則。
關(guān)于范圍方面，簡單梳理了一下，預(yù)計今年申請的通用名應(yīng)該在200個左右，而新適應(yīng)癥方面，估計會在50個上下。而最終入圍談判和準入競價的產(chǎn)品數(shù)量應(yīng)該還是會在100個左右的樣子。雖然按照官方圈定的范圍更支持新冠、兒童和罕見病用藥，但梳理了一下品種之后可以發(fā)現(xiàn)，新冠藥物的數(shù)量比較少，兒童用藥和鼓勵仿制用藥中，已上市但非醫(yī)保的也不太多了。罕見病治療藥品由于并沒有限定為第一批罕見病目錄，所以算下來還相對多一些。另外，今年算的上是中成藥的大年，有不少中成藥新藥在去年一年間獲批。從數(shù)量來說，是往年的幾倍，相信其中有一些存在準入的機會。還有就是，腫瘤領(lǐng)域有不少小靶點和小適應(yīng)癥的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品從發(fā)病率來說，和罕見病也差不太多，所以定價方面有些也會偏高，往年有一些沒能進入目錄的，再加上去年一年間獲批的，也有不少數(shù)量了。下面具體產(chǎn)品分析。
江山笑，煙雨遙，濤浪淘盡，紅塵俗世幾多嬌
糖尿病藥物
胰島素+GLP-1
德谷胰島素利拉魯肽是三代長效類似物加上GLP-1的復(fù)方制劑。從依從性角度來說，可能會適宜一些糖尿病患者吧。談判進醫(yī)保應(yīng)該沒啥難度，畢竟兩個成分的價格都很透明了。同類產(chǎn)品甘精胰島素利司那肽進度也挺快，估計能趕上明年的談判。
SGLT-2抑制劑
恒格列凈是國產(chǎn)SGLT-2，談判難度不大。本類產(chǎn)品中卡格列凈和恩格列凈已經(jīng)進行過集采，去年就已轉(zhuǎn)變?yōu)橐翌?，這么看的話恒格列凈的上市實在是有些晚了。雖然從國際視角來看，本類產(chǎn)品仍有著上百億美元的市場，但從國內(nèi)視角來看，集采就意味著專利懸崖已經(jīng)出現(xiàn)，而且恒格列凈從當前的研究數(shù)據(jù)上看，也談不上比同類產(chǎn)品更有優(yōu)勢，所以要想搶出一些市場還是挺有難度
達格列凈因為有仿制品上市，今年應(yīng)該也會轉(zhuǎn)為乙類，雖然去年增加心衰適應(yīng)癥沒能成功，但今年轉(zhuǎn)成乙類后應(yīng)該自然就能增加上了。另外恩格列凈國內(nèi)也獲批了心衰適應(yīng)癥，應(yīng)該也可以增補上。
DPP4抑制劑
替格列汀上市太晚了，而且這個產(chǎn)品也只是日制劑，沒啥特色，定個合理的價格進醫(yī)保難度不大。
曲格列汀是國內(nèi)第一個上市的周制劑，但并不是原研廠家上市的。應(yīng)該是原研廠家不打算在國內(nèi)上了，所以國內(nèi)的仿制先批出來了。這個產(chǎn)品前幾年代購曾經(jīng)炒作過一陣子，說是糖尿病神藥啥的，但實際上從數(shù)據(jù)上來看，也并沒比DPP4的日制劑優(yōu)秀多少。雖然理論上周制劑可以大幅的改善依從性，但從指南上來看，證據(jù)等級更高的二甲雙胍還是需要每日服用，所以從實際上看，意義也就沒那么大了。另外，國內(nèi)原研的周制劑優(yōu)格列汀還在做III期臨床，進度快的話應(yīng)該能趕上明年的評審。
PPAR全激動劑
西格列他是國內(nèi)原研的胰島素增敏劑。PPAR激動劑其實已經(jīng)有不少成熟產(chǎn)品，如常見的貝特類，即以PPAR-α為靶點，用于降低甘油三酯；而TZD類，以PPAR-γ為靶點，用于胰島素增敏，治療2型糖尿病。所以，PPAR全激動劑的研發(fā)也從很久之前就開始了，但均不順利，如阿格列扎就在2013年因為研發(fā)過程中發(fā)現(xiàn)嚴重的安全性問題而暫停。西格列他的研發(fā)應(yīng)該也是從當時這個靶點比較熱門的時期開始的，可以說是極少數(shù)的幸存者，同類產(chǎn)品全球只有Saroglitazar在印度上市，用于治療2型糖尿病和NASH。從定價上來看，西格列他現(xiàn)在的價格在口服糖尿病藥物中還屬于比較貴的，如果想進醫(yī)保估計差不多要打個對折吧。
整體來看，糖尿病市場這兩年會比較穩(wěn)定，一方面口服藥的價格會比較穩(wěn)定，另一方面胰島素集采之后，價格也會趨于穩(wěn)定。唯一還會有不少增長的應(yīng)該是長效GLP-1，如司美格魯肽和度拉糖肽，而下一波比較大的市場格局的變化，應(yīng)該要等到明后年GIP和GLP-1雙重激動劑上市和進入醫(yī)保了。
腎內(nèi)科藥物
非奈利酮是非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體（MRA）拮抗劑，用于治療糖尿病腎病。臨床約20～40%的糖尿病患者會伴隨糖尿病腎病，但這個產(chǎn)品本質(zhì)上是針對腎臟的，并不是治療糖尿病的藥物。說到鹽皮質(zhì)激素拮抗劑，常見的是醛固酮受體拮抗劑（醛固酮是作用最強的一種鹽皮質(zhì)激素），包括經(jīng)典老藥螺內(nèi)酯（一代），和還沒上市，但當前是仿制熱門的依普利酮（二代）。不過，這兩個產(chǎn)品都是甾體類的，臨床用于治療高血壓和心衰。非奈利酮可以視為第三代產(chǎn)品，其非甾體的結(jié)構(gòu)可以帶來更短的半衰期，從而可能會有更好的安全性。同時，其與鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)合模式以及理化性質(zhì)與甾體類不同，這可以帶來更好的抗腎臟纖維化作用。同類的產(chǎn)品Esaxerenone在日本上市，但似乎沒有在國內(nèi)上市的計劃。這個產(chǎn)品當前的價格還是比較貴，如果想進入醫(yī)保預(yù)計要大幅降價。挺難預(yù)估最終價格的，因為沒有特別合適的參照藥，總不能拿幾分錢的螺內(nèi)酯去對比吧。
心血管藥物
SGC刺激劑
維立西呱這個產(chǎn)品和同為SGC刺激劑的利奧西呱在結(jié)構(gòu)上非常相似，改良結(jié)構(gòu)后，產(chǎn)品的半衰期有了大幅的增長。不同于利奧西呱用于治療肺動脈高壓，這個產(chǎn)品用于治療心力衰竭。心衰當前的標準治療方案中，一般稱β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ ANRI這3類為“金三角”，而最新的專家共識中，增加了SGLT-2和維立西呱。引用最新專家共識的話，維立西呱的亮點在于目前已有陽性藥物的基礎(chǔ)上加用可進一步改善心衰患者的臨床結(jié)局。不過，雖然有著亮點，但這個產(chǎn)品現(xiàn)在的價格比起既往的心衰藥物要貴出不少，特別是沙庫巴曲纈沙坦去年因為高血壓適應(yīng)癥進醫(yī)保而大幅降價，而伊伐布雷定又即將進入集采，未來心衰領(lǐng)域應(yīng)該不會再出現(xiàn)很貴的藥物了。
高膽固醇血癥
歐米加-3-酸乙酯這個產(chǎn)品乍一看很像賣的挺火的保健品深海魚油，相信即使各位自己沒吃過，也會給孩子或者長輩買過。但不同于保健品的魚油含DHA (二十二碳六烯酸，俗稱腦黃金)，而DHA會升高膽固醇水平。這個產(chǎn)品是用來降低甘油三酯的，其主要活性成分為高純度EPA（二十碳五烯酸）。至于為啥EPA能降低甘油三酯，作用機理卻尚沒研究清楚。雖然看上去有些糊里糊涂的，但這還真不是國內(nèi)發(fā)明的那種“神藥”，美國FDA在2019年就批準了這個產(chǎn)品，未來估計也會有著幾十億美元級別的市場。國內(nèi)現(xiàn)在廠家挺多的，估計會準入競價，別看現(xiàn)在價格定的挺高，但想進醫(yī)保還是得大幅降價才有可能。
固定復(fù)方制劑（SPC）
氯吡格雷阿司匹林，2個經(jīng)典產(chǎn)品組成的SPC，但還是非常有意義的，畢竟ACS指南要求血小板雙抗治療（DAPT）一年。而DAPT當前確實存在依從性較差的問題，這道理也很容易理解，如果是復(fù)方的降壓藥或者降糖藥，劑量不足或發(fā)生漏服時患者自身會有明顯不適，而DAPT即使漏掉，患者自身也感覺不出來。這個產(chǎn)品挺有意思的是制劑方面，它采取片中片技術(shù)，用氯吡格雷包裹阿司匹林，中間應(yīng)該是還有一層腸溶包衣，這樣可以實現(xiàn)氯吡格雷在胃中溶解，而阿司匹林實現(xiàn)腸溶。我看了一下數(shù)據(jù)，制劑方面做類似的創(chuàng)新，除了改善依從性的意義，還可以降低胃腸道出血的風(fēng)險，對ACS患者持續(xù)DAPT很有幫助。至于價格方面，現(xiàn)在確實有些小貴，但個人覺得以它的出品公司作為外企能在集采中標氯吡格雷，這個產(chǎn)品進醫(yī)保企業(yè)應(yīng)該會愿意降價不少，納入醫(yī)保的可能性也蠻大的。
比索洛爾氨氯地平，現(xiàn)在所有的高血壓產(chǎn)品都喜歡加氨氯地平來做復(fù)方，除了因為氨氯地平的循證等級比較高，應(yīng)該也考慮了藥物間相互作用和半衰期問題?，F(xiàn)在市場上高血壓復(fù)方以A+C或者A+D居多，現(xiàn)在出個B+C理論上也能針對一些特定人群。
關(guān)于固定復(fù)方制劑、含藥輸液和一些制劑創(chuàng)新，個人建議可以設(shè)置一個國家級的醫(yī)保快速通道，類似于之前把固定復(fù)方制劑和含藥輸液的調(diào)整權(quán)限放在省級（在符合差比價規(guī)則的情況下，只要復(fù)方的價格不超過2個單方之和，就可以不占省級增補的15%名額直接納入）?？焖偻ǖ赖囊?guī)則定下之后，包括可以考慮把簡易續(xù)約工作也放到快速通道，在快速通道里的產(chǎn)品不需要準備復(fù)雜的藥物經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)和自述材料等等，大概準備一下市場情況和預(yù)算影響就足以了。只需要設(shè)置一個小型的藥學(xué)+藥經(jīng)綜合評審小組，從藥學(xué)方面審核一下如復(fù)方、輸液電解質(zhì)或制劑改良的合理性，從藥經(jīng)方面審核一下差比價和預(yù)算影響，只要把規(guī)則大概都定好，甚至可以考慮像藥監(jiān)局一樣公開這部分的審評報告。這樣做可以比較大量的節(jié)省當前醫(yī)保評審中的行政資源，也一定程度上減輕了企業(yè)的負擔(dān)，由于不需要面對面談判，甚至可以實現(xiàn)線上審批。
另一方面，考慮到國內(nèi)確實亂復(fù)方、亂改劑型的情況比較多，當前非醫(yī)保的藥品和劑型還是遠多于醫(yī)保內(nèi)的，所以當前的醫(yī)保目錄采取正面清單，審核進入的方案，這也是當前最符合實際情況，最為科學(xué)、合理的方案。但百尺竿頭，仍可再進一步，當前的方案確實也造成了一些比較合理的產(chǎn)品無法納入。舉個例子，今年的方案鼓勵兒童用藥，而說到兒童用藥，主流的劑型應(yīng)該是口服散劑、口服顆粒劑和口服液體劑，這三種劑型在醫(yī)保目錄內(nèi)屬于三種不同的劑型合并項。這就造成了可能顆粒能報銷，但同樣價格的口服溶液不能報銷（按照差比價系數(shù)兩者價格應(yīng)該相同）。當然，造成這種情況的原因可能是當年有調(diào)整窗口的時候，口服溶液的價格確實高不少，所以被醫(yī)保所拒絕。而當口服溶液降價之后，窗口已經(jīng)關(guān)閉了。如果做一個醫(yī)?？焖偻ǖ赖脑?，這些產(chǎn)品就有一定的可能納入目錄，這些產(chǎn)品的納入應(yīng)該說不太會增加醫(yī)?；鹬С觯炊赡軙龠M一些企業(yè)降價，進一步降低醫(yī)療總費用。如果擔(dān)心全面開放快速通道的窗口會造成當年產(chǎn)品過多擠兌，也可以按產(chǎn)品TA類別每年完成一部分，當前目錄接近3000條，可以分為3~5年輪回一遍。還有就是，如果未來目錄要做成大多數(shù)產(chǎn)品帶支付標準的模式，或者最終目標也想實現(xiàn)負面清單的話，那么開通快速通道模式可以作為一個很好的過渡方式。
中樞神經(jīng)藥物
氨己烯酸口服溶液用散，抗癲癇藥，適應(yīng)癥為嬰兒痙攣癥。這個產(chǎn)品是國內(nèi)外指南推薦的該適應(yīng)癥一線藥物，也在《臨床急需境外新藥名單》內(nèi)，同時考慮到今年對于兒童藥的政策扶持，所以基本上可以肯定可以入圍。當前有3家獲批，預(yù)計會進行準入競價。
拉考沙胺，當前拉考沙胺的口服常釋劑型已經(jīng)在目錄內(nèi)，且已經(jīng)開始集采了。現(xiàn)在有兩個新劑型，一個是更適宜兒童的口服溶液。當前有2家獲批。另一個是注射液，當前也有2家獲批。這兩個劑型去年還都是獨家，但去年申報了沒能成功，今年就只能走準入競價的路了。
奧氮平口溶膜，阿立哌唑口溶膜，這兩個都是經(jīng)典精分藥的新劑型，目錄內(nèi)現(xiàn)有口服常釋劑型和口腔崩解片。口溶膜是一種相對比較新的藥物傳遞系統(tǒng)。具有體積小、質(zhì)量輕、方便服用、無首過效應(yīng)等優(yōu)點，可以認為更優(yōu)于口腔崩解片。當前的問題在于，整個醫(yī)保目錄內(nèi)還沒有這一劑型，所以也不太確定這一劑型能夠得到多少藥學(xué)專家的支持和肯定。如果能夠通過專家評審，奧氮平口溶膜現(xiàn)在有兩家，將會進入到準入競價，而阿立哌唑口溶膜當前還是獨家產(chǎn)品，將會進入到談判。
不知不覺間，藥品差比價規(guī)則已經(jīng)是十多年前的老政策了，諸如口溶膜等較新的劑型都沒有收錄。而且，隨著制劑工藝進步和成本變更，當時設(shè)定的分散片等差比系數(shù)如今看來也有些不合理了。再考慮到當時還是發(fā)改委時出的政策，而當前相關(guān)的權(quán)限已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了醫(yī)保局，或許醫(yī)保局也可以更新一版新的差比價規(guī)則了。即使不更新規(guī)則，也可以考慮設(shè)定一定的差比系數(shù)用于方便快捷的將新劑型納入目錄，同時不占用太多行政和專家資源，更可以引導(dǎo)國內(nèi)企業(yè)更合理的創(chuàng)新。
消化科藥物
替戈拉生屬于P-CAB抑制劑，是國內(nèi)廠家引進的品種，去年同類產(chǎn)品伏諾拉生已經(jīng)進入了目錄，所以通過前期評審難度不大。但這個產(chǎn)品當前的定價還是比伏諾拉生貴出不少，進目錄預(yù)計會大幅降價。真正意義上國內(nèi)原研的柯諾拉贊應(yīng)該是被藥監(jiān)發(fā)了個補，上半年沒趕上上市，而另外一個國內(nèi)廠家引進的產(chǎn)品非蘇拉贊還在做III期臨床，再加上國際上上市比較早的瑞伐拉贊國內(nèi)也已經(jīng)有不少廠家正在仿制，預(yù)計明年談判時候P-CAB市場會比較熱鬧。相對PPI來說，P-CAB抑制劑還是有些優(yōu)勢的。國際市場上表現(xiàn)也能看出逐漸的在替代PPI的趨勢，國內(nèi)市場上當前PPI雖然已經(jīng)有很多品種進行了集采，但市場規(guī)模仍是不小。再加上去年伏諾拉生進入醫(yī)保后市場表現(xiàn)不錯，個人看好P-CAB抑制劑類在未來幾年會有著大幅度的市場增長。
抗感染藥物
新冠治療藥物
奈瑪特韋+利托那韋這個產(chǎn)品不是固定的復(fù)方制劑，而是兩種藥物的組合包裝。其中3CL抑制劑奈瑪特韋可以起到阻止COVID-19病毒復(fù)制的作用，而利托那韋抑制CYP3A，起到抑制奈瑪特韋代謝的作用，從而增加奈瑪特韋的血藥濃度。利托那韋是個挺老的產(chǎn)品了，也會被應(yīng)用到如HIV藥物的組合中，生產(chǎn)廠家也很多。
安巴韋單抗+羅米司韋單抗，國內(nèi)自主研發(fā)的新冠中和抗體，經(jīng)過FC段改造，半衰期延長到了一個不錯的水平?？紤]到國際上其他的中和抗體進入到國內(nèi)的難度，從可及性角度來看，這可能是短期內(nèi)國內(nèi)唯一可以獲得的中和抗體了。
上述兩個產(chǎn)品組合雖然沒被正式納入國家醫(yī)保目錄，但各地普遍都在用醫(yī)?；鹬Ц丁€人認為，傳統(tǒng)的藥物經(jīng)濟學(xué)測算并不適用于當前疫情的形勢，所以是否適合采用現(xiàn)行談判的形式納入目錄也不是很確定。這兩個產(chǎn)品是否納入，以什么價格納入，需要做更多政治上的考量。
抗真菌藥——三唑類衍生物
艾沙康唑的適應(yīng)癥是曲霉病和毛霉病（接合菌?。?，這兩個疾病都比較罕見，一般只有免疫十分低下，如移植后使用免疫抑制劑治療的患者才有可能得。同類產(chǎn)品中泊沙康唑口服混懸液2017年進入醫(yī)保，去年剛剛完成第二次續(xù)約。而泊沙康唑的腸溶片和注射劑有仿制品，今年有可能會進行準入競價。艾沙康唑當前的定價相比目錄內(nèi)的泊沙康唑混懸液要高出很多，估計進醫(yī)保價格降幅不會小。另外，艾沙康唑仿制應(yīng)該沒有太多專利限制，但是因為原料藥穩(wěn)定性不好，所以仿制有些難度，當前也只有一家廠家在仿制。
四環(huán)素類
奧馬環(huán)素，國內(nèi)引進的產(chǎn)品，適應(yīng)癥是社區(qū)獲得性細菌性肺炎（CABP）及急性細菌性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染（ABSSSI）。CABP的常用藥物不管是同類的替加環(huán)素，或是氟喹諾酮類的莫西沙星都已經(jīng)集采了，其中替加環(huán)素還有原研企業(yè)中標。所以，從當前奧馬環(huán)素的定價來說，進入醫(yī)保的可能性非常低。
頭孢菌素類
頭孢比羅酯，5代頭孢。頭孢他啶阿維巴坦，3代頭孢+比較新的β內(nèi)酰胺酶抑制劑。去年寫過這兩個產(chǎn)品，產(chǎn)品特性就不贅述了。當前的價格都還比較貴，進入醫(yī)保的可能性也都很低。
血液科藥物
鐵劑
異麥芽糖酐鐵，這個產(chǎn)品是比較新的高劑量注射鐵劑。缺鐵性貧血是一個非常高發(fā)的疾病，平時多用口服鐵劑治療。但口服鐵劑存在胃腸道不良反應(yīng)，部分患者口服吸收障礙，糾正貧血速度慢等問題。而靜脈鐵劑不存在上述問題，特別是圍手術(shù)期的患者，選擇靜脈鐵劑可能更符合成本效益。當前目錄內(nèi)靜脈鐵劑有蔗糖鐵和右旋糖酐鐵，但劑量一般只有100mg，如果患者鐵需求量大，則需要多次輸注。異麥芽糖酐鐵有500mg和1000mg的規(guī)格，可以實現(xiàn)高劑量、低頻次的治療需求。價格方面，由于這個產(chǎn)品劑量大，所以單價顯得會比較貴，進入目錄需要降價不少。去年這個產(chǎn)品申報了但最終沒能進入目錄，應(yīng)該也是因為價格方面的因素。同類比較新的靜脈鐵劑還有羧基麥芽糖鐵，當前進度也很快，估計下半年就能上市。
造血干細胞激活劑
普樂沙福，CXCR4阻斷劑。作用機理是動員造血干細胞釋放入血液，收集后即可用于非霍奇金淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤患者的自體移植?？梢哉f是相當小眾的產(chǎn)品了，所以雖然上市多年也沒有進入目錄。不過當前已經(jīng)有3家仿制，所以今年應(yīng)該會有廠家申報準入競價。當前各家掛網(wǎng)價格都不低，但研究了一下合成路線估算了成本并不高，所以預(yù)計信封價也不會太高。如果這次競價沒廠家能中標，那就再等一波集采，集采后也就能進目錄了。
血小板生成素（TPO）受體激動劑
羅普司亭（羅米司亭），升血小板的周制劑。當前目錄內(nèi)的重組人血小板生成素需要每天注射，而羅普司亭半衰期更長，可以視為第二代產(chǎn)品。當前目錄內(nèi)的升血小板產(chǎn)品除了重組人血小板生成素，還有口服的艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕，雖然適應(yīng)癥彼此有差異，但本質(zhì)上都是用于升高血小板，所以可以認為價格體系已經(jīng)比較成熟了。這個產(chǎn)品當前價格還查不到，如果想進入醫(yī)保，直接定一個比較合理的價格就可以。
促紅素
達依泊汀α，長效升紅細胞，半衰期是傳統(tǒng)短效促紅素（EPO）的3倍。這個產(chǎn)品去年申報了但沒能成功，查了一下應(yīng)該還是因為價格相對普通的促紅素來說太貴了。當前目錄內(nèi)治療腎性貧血的藥物還有羅沙司他，雖然去年續(xù)約時降價不少，但當前價格也還算比較高。不過，考慮到羅沙司他的作用機制還是和促紅素有區(qū)別，而且臨床上是可以與促紅素聯(lián)用的，所以達依泊汀α的參照藥可能還是定為普通的促紅素更合適。
甲氧聚二醇重組人促紅素，比達依泊汀α更長半衰期的EPO，可以實現(xiàn)一個月注射一次。但這個產(chǎn)品獲批后似乎一直沒商業(yè)化，去年醫(yī)保也沒申報。估計今年也很可能不會申報了。
紅細胞成熟劑
羅特西普，當前唯一的紅細胞成熟劑，用于調(diào)節(jié)晚期紅細胞成熟。適應(yīng)癥是β地中海貧血。這個疾病重癥病人之前只能通過輸血治療，而輸血會有安全性隱患，同時帶來鐵過載等問題。這個產(chǎn)品可以有效的降低輸血負擔(dān)。價格方面算了一下，這個產(chǎn)品比當前標準的輸血+祛鐵的治療方案來說還是要貴不少，所以，想進醫(yī)保估計還得降價不少，有一定難度。
皮膚科用藥
普萘洛爾口服溶液，適應(yīng)癥是嬰兒血管瘤。這也算是老藥新用的典型案例了。因為是兒童用藥，所以通過評審應(yīng)該不難。當前國內(nèi)有2家仿制，預(yù)計會進行準入競價。另外吐槽幾句，這個產(chǎn)品當前能查到的掛網(wǎng)價可以說是天價，個人感覺實在沒啥必要。這藥說白了只要有高中文化水平，自己拿天平量杯，買點兒普萘洛爾片劑一樣能做。希望有些企業(yè)還是腳踏實地一些吧。
JAK1抑制劑
烏帕替尼，高選擇性的JAK1抑制劑，如果將當前醫(yī)保目錄內(nèi)的蘆可替尼、托法替布和巴瑞替尼視為第一代JAK抑制劑的話，這個產(chǎn)品可以算是第二代JAK抑制劑，選擇性更高，理論上的安全性也會比第一代更好一些。JAK抑制劑理論上的適應(yīng)癥可以拓展很多，拿這個產(chǎn)品來說，上市時間不長，但在國內(nèi)已經(jīng)獲批了3個適應(yīng)癥，分別是特應(yīng)性皮炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎，國際上還有克羅恩病、強直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎等適應(yīng)癥。從數(shù)據(jù)上來看，針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎適應(yīng)癥，療效優(yōu)于自家的阿達木單抗，而安全性相當。在特應(yīng)性皮炎適應(yīng)癥方面，JAK1確實有起效更快的優(yōu)勢，但安全性方面會稍劣一些。價格方面，當前的上市價格相比前年巴瑞替尼的談判價格要貴出很多，考慮到巴瑞替尼今年續(xù)約也要有一定的降幅，更別說已經(jīng)集采的托法替布了。再考慮到這個產(chǎn)品有3個適應(yīng)癥，還都是大適應(yīng)癥，預(yù)算影響肯定不能單拿其中一個適應(yīng)癥來算。所以，最終的價格降幅很可能會是“欲練神功，揮刀自宮”，特別是考慮到阿達木單抗國內(nèi)的市場比起國際上來說做的并不好，其中有一定的因素就是進醫(yī)保太晚，所以，這個產(chǎn)品在醫(yī)保方面應(yīng)該是不容有失的。
阿布昔替尼，同烏帕替尼一樣，也是高選擇性的JAK1抑制劑，值得一提的是，這個產(chǎn)品作為外企的產(chǎn)品，幾乎實現(xiàn)了中美同步上市，所以國內(nèi)外也均只有特應(yīng)性皮炎一個適應(yīng)癥。數(shù)據(jù)上來看，也是可以充分的發(fā)揮出起效更快的優(yōu)勢。而在價格方面，當前的價格和烏帕替尼差不太多，所以估計也要大幅降價。但考慮到只有一個適應(yīng)癥，估計最終的價格會比烏帕替尼高一點，但兩者之間的差距應(yīng)該不會太大。
JAK抑制劑作為近年來比較熱門的靶點，國內(nèi)市場有潛力增長到百億級別。特別是當前剛剛上市或處于開發(fā)階段的二代產(chǎn)品，專利期都還比較長，除了上述產(chǎn)品已知的適應(yīng)癥，未來肯定還能拓展出如斑禿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等適應(yīng)癥，另外在血液腫瘤領(lǐng)域方面也有潛力。當然，熱門之下也有隱憂，那就是安全性方面存在著一定的風(fēng)險，特別是對于慢性病用藥來說，安全性又尤為重要。如同類產(chǎn)品中，非戈替尼就僅在歐盟和日本獲批，而在美國因為安全性方面的隱患被拒。包括上述兩個二代產(chǎn)品，也都遭遇過美國FDA的延遲審查，而且FDA批準的大多數(shù)JAK抑制劑都在標簽中加有黑框警告?？梢哉f，唯有武功高強，又甘冒風(fēng)險者，方能登上華山之巔。換個角度看，要是這靶點真的沒啥難度和風(fēng)險，可能也就早被國內(nèi)企業(yè)做濫了，可能也就沒有百億級的市場潛力了，這也是塞翁失馬，焉知非福吧。
PDE4抑制劑
阿普米司特，首個口服的PDE4抑制劑，用于治療斑塊型銀屑病。說到PDE4抑制劑，可能會想到去年談判的克立硼羅，但克立硼羅是外用的軟膏劑型，用于治療特應(yīng)性皮炎。兩者的作用機理相同，但適應(yīng)癥不同。阿普米司特應(yīng)該是當前唯一的口服治療斑塊型銀屑病的藥物，相對生物制劑，無疑更便利也更安全，但從療效角度來看，可能還是不如新型的IL抑制劑。全球當前應(yīng)該處于銷售巔峰，達到幾十億美元的規(guī)模，不過專利到明年年初就到期了，國內(nèi)也有大量的廠家在進行一致性評價。所以今年的談判會是最后的機會，如果失敗，明年就會進入到準入競價了。
白細胞介素（IL）
布羅利尤單抗（柏達魯單抗），IL-17R，與今年續(xù)約的司庫奇尤單抗，以及去年談判成功的依奇珠單抗IL-17a比較接近。這個產(chǎn)品去年沒申報，有可能也是覺得這個領(lǐng)域卷的太厲害，索性放棄了。
古塞奇尤單抗，IL-23，這個產(chǎn)品去年也沒申報，估計可能是擔(dān)心與自家的烏司奴單抗沖突吧，估計今年也會放棄。
IL類雖然國際上銷量都不錯，但也是因為有阿達木單抗等TNF-α產(chǎn)品在前開拓出了很大的市場。而國內(nèi)市場雖然也在增長，但當前前有TNF-α，后有JAK，幾代產(chǎn)品同時在競爭，在如此激烈的競爭態(tài)勢下，當前IL類的價格已經(jīng)普遍低于國際價格不少，如果生物類似藥的集采短期內(nèi)無法開展的話，價格也會和TNF-α倒掛。但換個角度想，IL類在低價下應(yīng)該會相當有性價比，市場占有率應(yīng)該也會提升的比較快。
除了上述產(chǎn)品，免疫抑制劑領(lǐng)域當前沒進醫(yī)保的還有阿巴西普和培塞利珠單抗，這兩個產(chǎn)品的特點前兩年寫過，這里就不贅述了。查了一下當前的價格也都偏貴，其實這個領(lǐng)域當前價格已經(jīng)比較透明，真想進醫(yī)保，降價到一定程度自然就可以了。
抗腫瘤藥
如果說去年抗腫瘤藥只占據(jù)了新進目錄的半壁江山的話，今年應(yīng)該會有過半數(shù)的產(chǎn)品都會是腫瘤領(lǐng)域的產(chǎn)品，這符合全球藥品研發(fā)的趨勢，同時也間接證明了，當前國內(nèi)的研發(fā)節(jié)奏比發(fā)達國家已經(jīng)沒有落后多少了。之前國際最大產(chǎn)品集中在心血管和中樞神經(jīng)領(lǐng)域的時候，國內(nèi)最大的產(chǎn)品還都是各種抗生素和輔助用藥。而當前國際上最大產(chǎn)品集中在腫瘤和風(fēng)濕免疫及罕見病領(lǐng)域，國內(nèi)也因為集采等因素，心血管等慢病領(lǐng)域已經(jīng)在走下坡路，而新貴正是抗腫瘤藥。而在未來，考慮腫瘤治療領(lǐng)域仍存在大量的、未被滿足的需求，加上很多新技術(shù)如免疫治療、細胞治療等等也都集中在此領(lǐng)域，個人預(yù)計抗腫瘤藥的熱度仍將持續(xù)十年以上。
化療
伊立替康脂質(zhì)體，一個經(jīng)典化療藥物的脂質(zhì)體制劑，類似當前目錄內(nèi)的紫杉醇脂質(zhì)體和目錄外的多柔比星脂質(zhì)體?；熕幬锿拘暂^大，而做成脂質(zhì)體制劑后，往往可以起到減毒增效的作用，也是國際主流的選擇。當前適應(yīng)癥是胰腺癌。胰腺癌應(yīng)該至今仍是生存期最短的癌癥，也缺乏治療藥物，所以也算是填補臨床空白了。當然，理論上這個產(chǎn)品也可以在很多化療方案中替代伊立替康的普通劑型，國際上一些指南也有推薦。這個產(chǎn)品國際上賣的還不錯，所以國內(nèi)計劃仿制的廠家也不少。這么老的產(chǎn)品也不可能還有什么專利，至于脂質(zhì)體制劑技術(shù)，放到十年前可能還說的上有些技術(shù)壁壘，但如今已經(jīng)算是比較普及的技術(shù)了。所以，這個產(chǎn)品今年應(yīng)該也是最后的談判機會，明年應(yīng)該就會準入競價了。
優(yōu)替德隆，新一代埃博霉素類似物，適應(yīng)癥是乳腺癌。不知道為什么這個產(chǎn)品去年沒有申報，或許是太倉促了，來不及準備材料？當前的價格還可以，和紫杉醇白蛋白集采前的價格差不多，想進醫(yī)保的話也得降不少。
丙卡巴肼（甲基芐肼），一個很老的產(chǎn)品，但之前國內(nèi)一直沒上市，適應(yīng)癥是霍奇金淋巴瘤，用于組成BEACOPP等化療方案。有意思的是醫(yī)保目錄內(nèi)其實是有XL01XB甲基肼類的這個類別的，但類別下卻沒有具體的產(chǎn)品。這種情況并不多見，也一定程度上說明這個產(chǎn)品還是目錄考慮過的。從治療角度來看，雖然按當前的指南，一般首選ABVD方案，但考慮到耐藥等問題，這個產(chǎn)品仍然是臨床需要的。網(wǎng)上有患者在求購各種國家生產(chǎn)的丙卡巴肼，有香港代購的，也有意大利和印度產(chǎn)的，現(xiàn)在正式在國內(nèi)上市了肯定對這些患者來說是個好消息。價格方面當前未知，不過這是個老藥了，國外價格也不是很高。國內(nèi)有廠家在仿制，不過廠家數(shù)很少，雖然這個產(chǎn)品合成起來沒難度，但市場非常小，仿了也不賺錢。
非小細胞肺癌——ALK抑制劑
布格替尼（布加替尼），二代ALK抑制劑，當前國內(nèi)獲批的直接是一線使用適應(yīng)癥。國際上是先獲批一代耐藥的二線適應(yīng)癥，而后再拓展到一線使用。這個產(chǎn)品數(shù)據(jù)上看和阿來替尼基本上旗鼓相當，考慮到阿來替尼當前的價格還可以，所以有著阿來替尼做價格標尺，談判應(yīng)該難度不大。
洛拉替尼（勞拉替尼），三代ALK抑制劑，當前國內(nèi)獲批的是二線適應(yīng)癥。國際上已經(jīng)可以一線使用了，最新的指南也把二代和三代藥物都推薦為一線首選。這個產(chǎn)品數(shù)據(jù)上來看確實可以稱得上是當前最佳的ALK抑制劑。價格方面前幾天官方又剛剛調(diào)低了，估計也是為了應(yīng)對今年的目錄調(diào)整。調(diào)整后的價格通過評審問題不大，但最終談判時候應(yīng)該還要再降不少。
今年ALK抑制劑還有兩個產(chǎn)品克唑替尼和賽瑞替尼需要續(xù)約，當然，這兩個產(chǎn)品都已經(jīng)是第二次續(xù)約，也沒有新增的適應(yīng)癥，所以有可能在今年轉(zhuǎn)為乙類。
非小細胞肺癌——MET抑制劑
賽沃替尼，去年寫過，產(chǎn)品特性就不贅述了。去年是卡在截止日之前幾天上市的，但最終沒能入圍。雖然能卡在截止日之前上市感覺上是占了便宜，但從所有產(chǎn)品整體數(shù)據(jù)統(tǒng)計下來看，談判成功的幾率是隨著時間的推移而上升的。也就是整體來看，上市時間越久，進入醫(yī)保的概率越高。這個產(chǎn)品當前的價格還是不便宜，慈善看了一下也算不上有什么折扣，不過考慮到市場競爭等因素，估計今年還是會降不少價來進醫(yī)保。同類產(chǎn)品中特泊替尼和谷美替尼當前的進度挺快的，預(yù)計能趕上明年評審。
非小細胞肺癌——RET抑制劑
普拉替尼，也是去年寫過的小靶點，國內(nèi)公司引進的產(chǎn)品。去年應(yīng)該是申報了但沒能成功。價格方面當前還是比較貴，雖然算上慈善之后入圍應(yīng)該沒問題，但最終想要談成，就得在慈善的基礎(chǔ)上再降一大截。
胃癌——VEGFR-2
雷莫西尤單抗（雷莫蘆單抗），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）受體2拮抗劑，機理是抑制腫瘤血管的生成，類似目錄內(nèi)貝伐珠單抗或者阿帕替尼。當前獲批的適應(yīng)癥是胃癌，后續(xù)應(yīng)該馬上能獲批肝癌。這個產(chǎn)品在國外上市已經(jīng)有不少年了，所以國外的適應(yīng)癥還有非小細胞肺癌和結(jié)直腸癌。和貝伐珠單抗一樣，理論上后續(xù)還能開發(fā)不少癌種。價格方面還沒公布，如果參照貝伐珠單抗和阿帕替尼的價格來定的話，進醫(yī)保應(yīng)該難度不大。
胃腸間質(zhì)瘤
阿伐替尼，瑞派替尼，這兩個產(chǎn)品去年寫過。當前這兩個產(chǎn)品的價格還是比較貴，都卡在入圍的價格線上下，估計今年也都比較難。其中瑞派替尼定價低一些，慈善也還比較實在，應(yīng)該幾率會大一些吧。
膽管癌——FGFR1/2/3抑制劑
佩米替尼，國內(nèi)公司引進的品種，膽管癌靶向治療的領(lǐng)域國內(nèi)當前可以說還是一片空白。但當前的價格定的實在有些太貴了，達到了百萬級的水平，以這個價格肯定很難入圍，不知道會不會在最后關(guān)頭降價，總之感覺非常難了。同類的infigratinib國內(nèi)還在做III期臨床，明年不知能不能趕上談判。膽管癌目前的治療選擇還有PD1和IDH1艾伏尼布，可以視情況聯(lián)用。
寫到這里，再多說幾句license in產(chǎn)品的準入問題。相信很多人都發(fā)現(xiàn)，當前很多l(xiāng)icense in，都是國內(nèi)企業(yè)引進國外小公司的一些相對小眾的產(chǎn)品，而這些產(chǎn)品在準入方面往往會遭遇到比較大的困難。這點也很容易理解，大型跨國公司往往在中國都有自己的銷售團隊，戰(zhàn)略一般也是用主流產(chǎn)品占領(lǐng)重點市場。而在國外小公司之所以能夠生存，也是因為雖然產(chǎn)品小眾，往往是針對小靶點或者罕見病，但定價方面可以定到相當高，從而保持住一定的利潤。當這些產(chǎn)品被引進到國內(nèi)時，往往希望依舊能保持比較高的利潤率。
誠然，有一些產(chǎn)品確實有其獨到之處，在一定時間段內(nèi)可能會是患者的唯一選擇，直白些說的話，就是不進醫(yī)保，一些患者也會自費購買。類似的產(chǎn)品，如果在大型跨國企業(yè)，可能進醫(yī)保的概率會大不少，畢竟很多大型跨國企業(yè)都會考慮到產(chǎn)品領(lǐng)域或產(chǎn)品組合，有些產(chǎn)品就算賣的少，利潤薄也沒所謂，同領(lǐng)域有賣的多、利潤大的就可以搭著賣，只要有現(xiàn)成的銷售隊伍就行。而且，一些大型跨國企業(yè)也會考慮到自身形象或者社會責(zé)任方面的問題，一些準入工作人員也會為了國內(nèi)的患者，積極地去向總部申請額外的折扣，盡可能的促成進入目錄。轉(zhuǎn)頭看看國內(nèi)企業(yè)，有些企業(yè)當前產(chǎn)品的引進頗有種東一榔頭西一棒子的感覺，有些產(chǎn)品當前和自身的pipeline并不匹配，或是市場稍微炒作一下就一擁而上，讓人懷疑是不是引進單純是為了讓股票價格更好看，或者干脆就是BD工作人員為了達成業(yè)績。另外，客觀的說，國內(nèi)企業(yè)的準入人員的水平整體來看相比外企還是有一定差距，這點從國內(nèi)研發(fā)的me-too類產(chǎn)品的準入上還看不太出來，但換成是引進的一些特有靶點或適應(yīng)癥就很明顯。
關(guān)于這個問題，解決方案其實沒有什么標準答案。畢竟一些企業(yè)為了追求利潤或提升股價啥的也無可厚非，更不可能指望醫(yī)保方面改變現(xiàn)有的方案和評審標準。個人就簡單給出幾點建議吧。首先，建議license in產(chǎn)品時對準入形勢做一個比較詳盡的研判，當前的商業(yè)計劃書我見過的最簡單的甚至只寫了一句，xx年以xx價格進入醫(yī)保。至于xx年或者xx價格進不了怎么辦？對不起，不知道，none of my business?？赡茉谝恍┤说难劾?，進醫(yī)保目錄就是如此的不費吹灰之力吧？書歸正傳，個人建議，這一塊還是要重視起來，如果企業(yè)自身沒有條件，比如還沒有建立準入團隊，也可以考慮把這一塊業(yè)務(wù)外包出去，醫(yī)藥魔方應(yīng)該就有這方面的咨詢服務(wù)。第二，可以盡可能的抓住城市普惠險和商業(yè)保險發(fā)展的機會。如果確實價格比較昂貴，上游無法降價，而發(fā)病人群又比較低的產(chǎn)品，個人認為值得嘗試。城市普惠險在過去的兩年間發(fā)展很快，而且這是醫(yī)保目錄統(tǒng)一后，唯一的區(qū)域性準入機會。當前從數(shù)據(jù)上看，很多城市是有機會納入比較昂貴的產(chǎn)品的。這里的問題在于城市普惠險散在各個城市，故而可能需要養(yǎng)一支區(qū)域準入的隊伍，而在當前的行情下，由于準入一直是熱門崗位，養(yǎng)一支合格的隊伍每年的開銷也要在千萬級了。第三，如果條件允許的情況下，還是建議盡可能地建立起一支合適的準入團隊。雖然短期內(nèi)可能會有一些成本上的提升，但只要人員挑選的合適，從長期角度來看肯定還是事半功倍的。這里強調(diào)合適的原因，也是因為現(xiàn)在很多國內(nèi)企業(yè)挑選準入工作人員還只停留在只看簡歷的水平上，對于候選人的真實水平無從判斷。說的直白些，行業(yè)內(nèi)現(xiàn)在還是頗有些沒有真才實學(xué)，光靠一張嘴忽悠老板的“人才”的。而這些人由于之前人才緊缺，加上國內(nèi)一些企業(yè)又判斷失誤，至今仍有不少人在企業(yè)里尸位素餐。在我看來，這種人說實話不如不招，寧可把這一塊業(yè)務(wù)外包出去，也不要冒把產(chǎn)品策略帶偏的風(fēng)險，企業(yè)損失一些市場或利潤倒是小事，患者晚一年獲得報銷才是大事。
三陰性乳腺癌——Trop-2
戈沙妥珠單抗，國內(nèi)廠家引進的全球首款Trop-2 ADC藥物，適應(yīng)癥是三陰性乳腺癌（TNBC）。TNBC雖然僅占乳腺癌的10%，但因預(yù)后極差被稱為“乳腺癌之王”。當前整體乳腺癌的生存情況較其他癌癥要好，5年生存率可達90%以上，但晚期TNBC的5年生存率僅為11%。當前TNBC治療選擇有限，存在大量的未滿足的治療需求。這個產(chǎn)品的上市可以說是一個突破，也是還沒上市就被寫入了國內(nèi)最新的指南中。雖然指南中也收錄了PD-1/PD-L1和PARP，但國內(nèi)應(yīng)該暫時還沒有相應(yīng)的適應(yīng)癥獲批。這個產(chǎn)品剛剛上市，所以價格還查不到，但考慮到國外是百萬級的價格，又是引進的品種，今年進醫(yī)保的概率應(yīng)該比較低。關(guān)于TROP-2靶點，當前進度最快的是進口的DS-1062a，國內(nèi)也有不少企業(yè)布局，但當前進度都不快。
乳腺癌——HER2+
恩美曲妥珠單抗，HER2 ADC，前兩年寫過的產(chǎn)品。去年沒有申報，估計也是預(yù)估到難以降價到醫(yī)保所要求的價格吧。但去年同類的維迪西妥單抗已經(jīng)談判成功了，雖然適應(yīng)癥有所不同，但仍可以說是給出了一個很好的價格標尺，可以留意一下恩美曲妥珠單抗今年是否申報。另外，同類產(chǎn)品DS-8201a進度很快，預(yù)計能趕上明年目錄評審。
乳腺癌——CDK4/6
達爾西利，第一個國產(chǎn)的CDK4/6抑制劑，分子結(jié)構(gòu)和臨床數(shù)據(jù)都看起來不錯?？紤]到去年同類的阿貝西利已經(jīng)談判成功，這個產(chǎn)品今年進入目錄沒有什么難度。
哌柏西利，雖然是國內(nèi)第一個上市的CDK4/6抑制劑，但在準入方面這幾年可以說是一路坎坷。如果我要編寫一本準入方面的教科書的話，這個產(chǎn)品絕對是其中的一個經(jīng)典案例。由于當前有仿制品上市，預(yù)計今年會進行準入競價，而且看當前的仿制進度，估計明年就要集采了。
最近經(jīng)常被問到創(chuàng)新產(chǎn)品生命周期的問題，提問者經(jīng)常會拿托法替布和哌柏西利舉例，來證明當前創(chuàng)新生命周期可能不到5年。關(guān)于這個問題，個人認為這兩個產(chǎn)品還是屬于比較特殊的個例，并不適宜拿來與市場上多數(shù)創(chuàng)新產(chǎn)品來比較。特別是國產(chǎn)原研的產(chǎn)品，更是有著自己的一些獨特優(yōu)勢。這里篇幅有限，就不加以詳細論述了。我計劃另寫一篇文章，來和大家一起看看這幾年隨著政策變遷和市場競爭，創(chuàng)新產(chǎn)品生命周期的變化。
PD-1/PD-L1單抗
這個類別我從2019年開始寫的時候是4個產(chǎn)品，而到了今年，竟然擴大到了13個產(chǎn)品，而且明年應(yīng)該還會再增加2個產(chǎn)品。如果我沒記錯，這應(yīng)該是醫(yī)藥行業(yè)有史以來，相同作用機理，同代產(chǎn)品上市品種數(shù)最多的，沒有之一。在過去歷史上，絕大多數(shù)作用機理，同代產(chǎn)品一般是5個左右，舉例來說，抗抑郁藥SSRI經(jīng)典的“五朵金花”。在上世紀八九十年代，正是頭孢類抗生素全球大賣的時候，正好趕上日韓制藥業(yè)開始投入me-too的開發(fā)，所以搞出來不少二代和三代頭孢，但至多加起來也就7~8種。降壓藥ARB算是個長壽靶點，國內(nèi)近年來還新上市了阿利沙坦、美阿沙坦這些前體藥物，但加起來也就9種。抗腫瘤藥中TKI雖然相同作用機理的挺多，但是考慮到耐藥問題，一般每代產(chǎn)品也就是3~4個的樣子。PD-1、PD-L1的這種極致內(nèi)卷，應(yīng)該真的是前無古人，后無來者了。
由于前幾年寫過之前參加評審的8個產(chǎn)品，今年限于篇幅，就不再對這8個品種進行詳細的分析了，讓我們來看看過去一年間新批的5個產(chǎn)品。
派安普利單抗，PD-1，當前適應(yīng)癥是經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）。后續(xù)適應(yīng)癥還有一線非小細胞肺癌（NSCLC）和三線鼻咽癌（NPC），當前進度也很快。這個產(chǎn)品最勁爆的點在于價格，單價雖然不低，但慈善后算下來兩年的費用不到4萬，這也讓人猜測今年醫(yī)保談判會不會把PD-1品類都降到一年2萬的水平。這個問題個人看來，參考K藥和O藥的數(shù)據(jù)，CHL的無進展生存期也就在11~14個月，所以按這個時間計算的話，派安普利單抗的價格可能更接近一年4萬，也就是和當前醫(yī)保內(nèi)的PD-1的價格大致持平?？紤]到今年還有目錄內(nèi)的PD-1需要續(xù)約，所以PD-1整體價格應(yīng)該會低于去年續(xù)約時的水平，但個人認為還不至于真的會低到一年2萬的水平。
賽帕利單抗，PD-1，當前適應(yīng)癥也是CHL。后續(xù)適應(yīng)癥是宮頸癌，進度也挺快的。價格方面，當前的定價在國產(chǎn)產(chǎn)品中算比較貴的，也暫時沒查到相關(guān)的慈善贈藥，不過應(yīng)該還是能夠入圍到談判環(huán)節(jié)的。
恩沃利單抗，PD-L1，當前適應(yīng)癥是轉(zhuǎn)移性高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H）或錯配修復(fù)缺陷型（dMMR）實體瘤，這個適應(yīng)癥應(yīng)該也是國產(chǎn)藥物的首個，之前只有K藥有。后續(xù)的下一個適應(yīng)癥應(yīng)該是膽管癌。這個產(chǎn)品是第一個國產(chǎn)PD-L1，最大的特色是當前唯一一個可皮下注射的PD-1/PD-L1產(chǎn)品，理論上30秒就可以完成給藥。價格方面，單價比較貴，不過有慈善，算下來還可以，入圍問題不大。
舒格利單抗，PD-L1，當前適應(yīng)癥是一線NSCLC，以及NSCLC的鞏固治療。價格方面當前定的比較貴，暫時也沒查到相關(guān)的慈善贈藥，如果最終是以當前的價格去參加評審，那估計是很難入圍到最終環(huán)節(jié)的。
斯魯利單抗，PD-1，當前適應(yīng)癥是MSI-H/dMMR，以及小細胞肺癌。價格方面，當前單價不低，但是慈善贈藥方案還可以，應(yīng)該可以入圍談判。
除了這5個新批的產(chǎn)品，當前醫(yī)保內(nèi)的4個PD-1在過去的一年內(nèi)，也有不少新適應(yīng)癥獲批，篇幅有限，就不一一列舉了，只說說目錄內(nèi)現(xiàn)在沒有的適應(yīng)癥吧。比較值得關(guān)注的有3個適應(yīng)癥，分別是鼻咽癌、胃癌和MSI-H/dMMR，今年的談判應(yīng)該大概率有產(chǎn)品可以實現(xiàn)這3個適應(yīng)癥的突破。而且，由于當前PD-1這個類別的價格已經(jīng)殺到很低，估計再多幾個適應(yīng)癥也不會再有特別大的價格下降。所以，還是希望各家的準入都多多努力，爭取將多一些的適應(yīng)癥納入醫(yī)保吧?？v觀當前的PD-1市場，還是存在一多半醫(yī)保外使用的情況。從癌癥患者利益的角度出發(fā)，還是希望能夠盡可能低的降低藥品費用，畢竟每個癌癥患者的背后，都是一個家庭甚至幾個家庭。特別是隨著這幾年的指南更新，各種新的靶向、免疫、細胞療法等等都在被納入和提高證據(jù)等級，希望醫(yī)保范圍的覆蓋也能夠盡可能快的更新，實際地減輕患者負擔(dān)。
說到指南更新和證據(jù)等級，4個外企的PD-1/PD-L1無疑更好些，所以在當前市場上，也有不少經(jīng)濟情況較好的患者會選用這些產(chǎn)品。當前的價格也都降了不少，算上慈善，大概年費用都在十幾萬的樣子，價格已經(jīng)低于一些目錄內(nèi)的靶向藥了。不過，以當前的價格進入醫(yī)保還是不太可能，而且考慮到成本、國際價格體系等因素，再進一步降低價格的可能性也很低了。還是希望能有外企的產(chǎn)品能在今年嘗試突破一下吧，特別是頭頸鱗癌和胸膜間皮瘤這2個國產(chǎn)產(chǎn)品還沒有的適應(yīng)癥。
最后有個問題，未來還會不會出現(xiàn)類似于PD-1/PD-L1的這種極致內(nèi)卷？個人觀點是可能性不太大，畢竟當前PD-1/PD-L1發(fā)生價格踩踏的情況有幾個前提條件。第一，得是一個具有較多適應(yīng)癥潛力的靶點，而且其中得有一些大瘤種，整體市場潛力比較巨大；第二，得是相對來講開發(fā)難度比較小，特別是安全性方面，不能有大的潛在隱患；第三，得趕上一個政策環(huán)境相對比較寬松的時期，隨著這兩年出臺了《以臨床價值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》、《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等系列文件，整體市場的熱度也下降了不少。
綜上，再出現(xiàn)PD-1/PD-L1的這種烈火烹油，鮮花著錦之盛的概率是比較低的了。而PD-1/PD-L1慘烈的價格戰(zhàn)打下來，其實醫(yī)?；蛘哒f患者還是最終獲益的。至于企業(yè)方面，交了些學(xué)費也不能說是絕對的壞事，畢竟新藥開發(fā)本來就應(yīng)該是個重視資本和技術(shù)積累，同時又有比較大風(fēng)險的行當，不應(yīng)該有那種進來賺一筆快錢的心態(tài)。另外就是經(jīng)此一役，相信也有很多企業(yè)可以明白“料敵機先”的重要性，從而多投入一些資源到市場和政策環(huán)境的研判吧。
PD-1/CTLA-4 雙特異性抗體
卡度尼利單抗，全球首款PD-1/CTLA-4雙特異性抗體，適應(yīng)癥是宮頸癌。宮頸癌當前指南中藥物治療方案僅有含鉑化療和貝伐，雖然推薦了K藥，但當前K藥在國內(nèi)暫時還沒有獲批宮頸癌的適應(yīng)癥。所以，這個產(chǎn)品可以說填補了當前宮頸癌治療的空白。另外，比起PD-1和CTLA-4兩個產(chǎn)品聯(lián)用，理論上這個產(chǎn)品作為雙特異性抗體，安全性會更好。價格方面似乎比傳統(tǒng)的pd-1貴一些，但作為雙特異性抗體來說卻是很便宜的。這個產(chǎn)品和當前理論年費用最低的PD-1派安普利單抗是同一家公司的，常見的策略會是形成高低搭配，占領(lǐng)更多的市場份額。
NTRK突變實體瘤
拉羅替尼，NTRK雖然是個罕見靶點，但這個靶點很有意思，因為它只針對靶點，不針對瘤種。這也是當前唯一不針對瘤種的靶向產(chǎn)品。這個產(chǎn)品除了膠囊之外還有個口服溶液劑型，方便兒童使用，應(yīng)該會獲得一些兒童藥的優(yōu)待，但難點在于國際上價格是百萬級的年費用，國內(nèi)想降到醫(yī)保所要求的的價格還是有一定難度的。同靶點的恩曲替尼審批進度目測也很快，但應(yīng)該還是來不及趕上今年的評審了。
前列腺癌
瑞維魯胺，國內(nèi)自主研發(fā)的二代抗雄。當前目錄內(nèi)的二代抗雄已經(jīng)有恩扎盧胺、阿帕他胺、達羅他胺等產(chǎn)品，價格差異都不大。其中恩扎盧胺因為有仿制品上市，預(yù)計今年會轉(zhuǎn)為乙類。所以這個產(chǎn)品進入目錄的難度不大。
皮膚癌
索立德吉，口服Hedgehog通路抑制劑，適應(yīng)癥是基底細胞癌（BCC）?；准毎┦亲畛Ｒ姷钠つw腫瘤，約占非黑素瘤性皮膚腫瘤的80%，之前治療的手段主要是手術(shù)和外用藥物。索立德吉是國內(nèi)首個靶向治療，增加了新的治療選擇。雖然上市已差不多1年的時間，但還暫時查不到價格，應(yīng)該是商業(yè)化才剛剛開始。這個產(chǎn)品是國內(nèi)公司引進的，國際上價格還是相當貴的，所以進醫(yī)保應(yīng)該挺難的。同類產(chǎn)品維莫德吉原研應(yīng)該沒有國內(nèi)上市的計劃，幾家仿制也不是很積極。
神經(jīng)母細胞瘤
達妥昔單抗β，靶向GD2（雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂），適應(yīng)癥是12月齡及以上的高危神經(jīng)母細胞瘤。神經(jīng)母細胞瘤是嬰幼兒最常見的腫瘤，有將近一半的神經(jīng)母細胞瘤發(fā)生在2歲以內(nèi)的嬰幼兒。GD2在神經(jīng)母細胞瘤細胞100%高表達，而這個產(chǎn)品是國內(nèi)首個獲批的靶向GD2的產(chǎn)品，填補了臨床空白。價格方面當前單價相當貴，但考慮到這個產(chǎn)品是按體表面積給藥的，而2歲以下的嬰幼兒體表面積還是比較小的，所以算下來5個療程的費用還可以，應(yīng)該可以入圍到談判?？紤]到神經(jīng)母細胞瘤的治療，化療、手術(shù)、移植、放療和免疫維持治療一個都不能少，整體費用還是非常高的，還是希望這個產(chǎn)品能盡可能的降低價格吧。同類產(chǎn)品中，那昔妥單抗當前進度還可以，應(yīng)該能趕上明年談判。長久來看，GD2靶點的CAR-T產(chǎn)品在國際上開發(fā)比較熱，估計幾年內(nèi)就會有產(chǎn)品上市。
急性髓系白血?。ˋML）
艾伏尼布，國內(nèi)廠家引進的口服 IDH1 抑制劑。大約6%~10% 的AML患者攜帶IDH1突變，而這個產(chǎn)品對于這部分患者的療效非常出眾。目前的研究發(fā)現(xiàn)，在AML、軟骨肉瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤和膽管癌可以檢測到IDH1和IDH2改變，而像肺癌、乳腺癌這些大瘤種則很少檢測到。前文有提到，這個產(chǎn)品國外還有膽管癌的適應(yīng)癥。從理論上來說，IDH很難再拓展太多適應(yīng)癥，還是屬于比較小的靶點。價格方面國內(nèi)的定價還查不到，但這個產(chǎn)品在國外是百萬級的年費用，國內(nèi)想降到醫(yī)保所要求的價格是非常難的。
維奈克拉，Bcl-2抑制劑，產(chǎn)品特性去年寫過。這個產(chǎn)品前兩周又剛剛官方降了一次價，估計也是想更好的應(yīng)對今年的談判吧。不過當前的價格也就是能夠入圍，真要想談判成功，估計還得要再降不少。
吉瑞替尼，F(xiàn)LT3抑制劑，產(chǎn)品特性去年也寫過。價格方面能查到的價格還是百萬級，所以網(wǎng)上似乎很多患者在買老撾或者巴拉圭的版本，價格不到官方的十分之一。以當前的官方定價來看是不太可能進醫(yī)保的，估計需要的患者還得再等等了。同類產(chǎn)品中奎扎替尼進度似乎還可以，國內(nèi)也有一些廠家有布局，不過進度不快。
急性淋巴細胞白血?。ˋLL）
奧加伊妥珠單抗，靶向CD22的ADC。ALL的常規(guī)治療方案一般就是化療和造血干細胞移植，這幾年靶向和免疫治療讓預(yù)后和治愈率有了進一步的改善。這個產(chǎn)品數(shù)據(jù)看起來不錯，不過暫時只能用于成人患者。做為進口的ADC，最大的問題還是在于價格。當前的價格還在百萬級，入圍都有難度。
貝林妥歐單抗，靶向CD19和CD3的雙特異抗體，去年寫過，前幾天又剛剛獲批了兒童適應(yīng)癥，算是個利好。不過查了一下價格依舊是百萬級的，正常情況下進醫(yī)保沒什么可能性。唯一還算個出路的是單把兒童適應(yīng)癥拿出來試試，因為ALL兒童發(fā)病多，而且這個產(chǎn)品小于45kg體重的給藥劑量是按體表面積算的，理論上兒童的價格應(yīng)該也就是成人的一半左右。
慢性髓系白血?。–ML）
奧雷巴替尼，國內(nèi)自主研發(fā)的第三代BCR-ABL抑制劑，適應(yīng)癥是T315I突變的CML。T315I突變是常見的耐藥突變類型之一，手上的第八版《內(nèi)科學(xué)》教科書里面還寫的是T315I突變不適合TKI治療，但按今年剛更新的CML指南，已經(jīng)推薦了奧雷巴替尼。讓人不禁感慨，醫(yī)藥科技真是日新月異，不及時更新自己的知識就會落后于時代。這個產(chǎn)品的上市價格定的稍高，但入圍談判應(yīng)該問題不大，畢竟這也是當前唯一的三代產(chǎn)品。同為三代產(chǎn)品的泊那替尼雖然在國外已經(jīng)上市，但國內(nèi)應(yīng)該還沒做完III期臨床，距離上市應(yīng)該還有段時間。
大B細胞淋巴瘤（DLBCL）
阿基侖賽，瑞基奧侖賽，這2個都是CD19 CAR-T療法?？紤]到成本問題，短期內(nèi)CAR-T納入醫(yī)保的可能性非常低，這里就先不展開進行分析了。
濾泡性淋巴瘤（FL）
度維利塞，國內(nèi)廠家引進的PI3Kδ/PI3Kγ雙重抑制劑，適應(yīng)癥是濾泡性淋巴瘤（FL）。PI3K（磷脂酰肌醇3-激酶）是個非常有潛力的靶點，是人類癌癥中最常被激活的信號通路之一，根據(jù)不同的結(jié)構(gòu)和特定的底物可以分為不同的亞型。PI3K抑制劑根據(jù)抑制亞型不同，不僅在血液腫瘤領(lǐng)域，同時在實體瘤領(lǐng)域也有應(yīng)用。這個產(chǎn)品國際上除了FL，還有CLL和SLL適應(yīng)癥。價格方面，當前國內(nèi)還查不到，但國際上賣的不便宜，估計進入醫(yī)保的難度挺大的。同類產(chǎn)品中，庫潘利塞的進度比較快，另外就是PI3Kα抑制劑阿吡利塞，用于治療乳腺癌，進度也還可以。PI3K抑制劑普遍副作用與毒性較大，開發(fā)起來比較有難度，所以國內(nèi)企業(yè)進度都不快。
多發(fā)性骨髓瘤（MM）
卡非佐米，國內(nèi)上市有些晚，國外已經(jīng)上市10年了，時間位于硼替佐米和伊沙佐米之間。當前硼替佐米國內(nèi)已經(jīng)集采，而伊沙佐米也要在今年續(xù)約。這個產(chǎn)品當前的定價比伊沙佐米貴出不少，估計要大幅降價進醫(yī)保了。國內(nèi)當前有不少家準備仿制，但化合物專利似乎要到2025年才到期。
塞利尼索，口服XPO1(核輸出蛋白)抑制劑，是全新的機制，與現(xiàn)有治療藥物無交叉耐藥。和上面的卡非佐米一樣，都是上市沒多久就被寫入了最新的指南。當前價格定的也是比較高，但考慮到是比較后線使用和全新機制，如果談判成功，價格應(yīng)該還是能比伊沙佐米貴一些。這個產(chǎn)品國外獲批的適應(yīng)癥還有彌漫性大B細胞淋巴瘤，國內(nèi)也開始了臨床試驗。
MM領(lǐng)域去年抗CD38達雷妥尤單抗上市定價也偏高，但是在醫(yī)保評審開始后又緊急大幅降價得以入圍，然后談判時候又被小砍一刀，最終價格降的還是比較低的?？梢钥纯唇衲暧袥]有產(chǎn)品會效仿類似的操作。
罕見病
血友病
艾諾凝血素α，去年寫過。9因子的fc融合蛋白，可以理解為長效的9因子，用于B型血友病。去年談判進了一個9因子，應(yīng)該是血源的第一代產(chǎn)品，而乙類目錄的應(yīng)該是重組的第二代產(chǎn)品，而FC融合蛋白或者聚乙二醇化修飾的產(chǎn)品大都延長了半衰期，可以視為第三代產(chǎn)品。這個產(chǎn)品的價格暫時沒查到，如果參照一代和二代產(chǎn)品的價格來定的話，應(yīng)該可以進。另外，查了一下三代8因子（這里指長效的，而非所謂的三代工藝）的進度也都還可以，估計明年或后年就可以趕上談判。
脊髓性肌萎縮癥（SMA）
利司撲蘭，去年寫過的產(chǎn)品。去年談判中諾西那生算是放了個衛(wèi)星，直接搞了個很低的價格出來。所以現(xiàn)在可以說壓力來到了利司撲蘭這一邊。利司撲蘭也是在大概一個月前剛降過價，應(yīng)該也是為了更好的面對今年的談判吧。應(yīng)該還是有些希望的。
視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）
薩特利珠單抗，IL-6。這個產(chǎn)品理論上已經(jīng)商業(yè)化上市了，但沒查到價格，去年也沒申報醫(yī)保。國際上價格相當貴，估計今年申報的可能性也不大。
伊奈利珠單抗，CD19。這個產(chǎn)品單次治療費用很貴，但用藥周期間隔相當長，所以整體算下來年費用還好，應(yīng)該能夠入圍。
NMOSD當前指南A級推薦的除了上述兩個產(chǎn)品之外，還有利妥昔單抗和依庫珠單抗，只是國內(nèi)暫時都沒有獲批NMOSD適應(yīng)癥。考慮到利妥昔單抗當前已經(jīng)有生物類似藥上市，所以理論上是可以把NMOSD的治療費用拉到比較低的水平。這也會反過來影響到今年醫(yī)保對NMOSD治療產(chǎn)品的測算價格。
噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥
依馬利尤單抗，靶向干擾素γ（IFNγ）的單抗。國內(nèi)剛剛開完上市會，價格還查詢不到。查了一下國際上的價格還是太貴了，應(yīng)該進不了。
Castleman病
司妥昔單抗，IL-6。Castleman病屬于原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病，在第一批罕見病目錄中。按最新的淋巴瘤指南，已經(jīng)把Castleman病歸類至非霍奇金淋巴瘤中。這個產(chǎn)品算了一下價格還可以，在罕見病的產(chǎn)品中屬于比較便宜的。但按當前的專家共識，Castleman病的一線治療方案也和很多非霍奇金淋巴瘤的治療方案相似，有利妥昔單抗加化療的方案。如果以利妥昔單抗的方案的價格作為參考，這個產(chǎn)品就顯得有些貴了。另外，理論上托珠單抗也是IL-6，也有一些文獻報道用于治療Castleman病，但專家共識中沒提及。
嗜酸性肉芽腫性多血管炎
美泊利珠單抗，IL-5。EGPA是一種罕見的自身免疫性疾病。標準療法就是大劑量的糖皮質(zhì)激素。這個產(chǎn)品除了能提高緩解率，降低復(fù)發(fā)率，同時也能降低糖皮質(zhì)激素的用量。價格方面也還可以，不算很貴。同類產(chǎn)品貝那利珠單抗當前進度也還可以，預(yù)計會在明年或者后年上市。
罕見病還有一些產(chǎn)品在過去兩年的文章中寫過，而且這些產(chǎn)品多數(shù)在過去的一年間價格變化也不大，所以這里就不再贅述了。
后記
清風(fēng)笑 竟惹寂寥 豪情還剩了一襟晚照
最后一些篇幅，借《笑傲江湖》的故事來聊一聊我對行業(yè)現(xiàn)狀和未來的一些看法?！缎Π两肥潜救讼喈斚矚g的一部小說，其中描寫的武功、人物乃至江湖都有其獨到之處。
先來說說武功。獨孤九劍在我看來是相當神奇的武功，它不同于任何一門一派的傳統(tǒng)招數(shù)，講究的是隨心所欲，收放自如。而獨孤九劍的精髓就在于“看破”，從而“料敵機先”，而“看破”的前提，則需要大量的招數(shù)基礎(chǔ)。令狐沖之所以能夠迅速的領(lǐng)悟獨孤九劍，也跟他在思過崖后閱遍五岳劍派的絕招有關(guān)。我之所以每年寫醫(yī)保調(diào)整的系列文章，也是希望讀者們能在這紛亂的市場環(huán)境中多一些“看破”，在看過諸家招數(shù)之后，能做出更加科學(xué)合理的決策，最終能讓更多的患者享受到醫(yī)保的紅利。
如果說“看破”和“料敵機先”是最好的防守，那么“無招勝有招”就是最好的進攻。雖然我這幾年間在醫(yī)保談判或集采中為所在團隊做出了一點兒微末的成績，但在我看來，這也屬于常規(guī)的套路拆解，不足為奇。我真正引以為傲的，是我為團隊打造的人才培養(yǎng)機制和能力建設(shè)體系，能讓我看到團隊每一個人這幾年間的收獲和成長。準入人才的培養(yǎng)是我過去幾年文章中反復(fù)在談的話題。在我看來，在充分的市場競爭環(huán)境下，除了需要“看破”的能力，同時也需要精進自己的招數(shù)。而一套完整的人才培訓(xùn)體系，正如“無招勝有招”的境界。如果有企業(yè)在熟習(xí)常規(guī)招數(shù)后仍有一定余力，不妨考慮精進招數(shù)到此境地。
說完武功再來說說人物。有人總結(jié)過，令狐沖是金庸先生筆下最慘的主角。雖然他開局即是華山首徒，素有俠名，但后面就卻盡是無妄之災(zāi)。若不是學(xué)會了獨孤九劍，恐怕早就是創(chuàng)業(yè)未半而祗辱于奴隸人之手，駢死于槽櫪之間。金庸先生說，《笑傲江湖》沒有歷史背景，類似的情景可以發(fā)生在任何年代。此話真是誠不欺我。我在過去一段日子的遭遇，也和令狐沖有八分相似。先是重傷瀕死，而后又遭遇五岳劍派合并之事，任你劍法通神也好，此前立下多少功勞也好，依舊被逐出華山……
天將降大任于是人也，必先苦其心志，勞其筋骨。改換門派對我來說本也不是什么大事，只是當前整個行業(yè)也在數(shù)九寒冬，所以在思考產(chǎn)業(yè)未來方向和個人職業(yè)發(fā)展的這段日子里，我也是切身體會到了刺骨寒霜。
如今的江湖。在二級市場上，各家股票在過去一年間都跌的一塌糊涂，尤其是創(chuàng)新企業(yè)，現(xiàn)在破發(fā)已不算是什么新聞，倒是不破發(fā)才能堪稱奇跡。創(chuàng)新企業(yè)的支出縮緊，也直接體現(xiàn)在了人才市場上。在過去，我的同事們跳槽去國內(nèi)的創(chuàng)新企業(yè)，差不多可以拿到之前1.5~2倍的薪資+股票。而如今，已經(jīng)有不少創(chuàng)新企業(yè)準備放棄自己商業(yè)化，而準備商業(yè)化的公司也在盡可能地縮減人力預(yù)算成本。正如行業(yè)寒冬中的一粒“冰沙”，落到個體上可能就是一座“冰山”。
說到“過冷”的問題，很多企業(yè)最喜歡談的就是所謂集采或是其他的一些政策對創(chuàng)新的傷害，然后把自身的問題都推到政策身上。有金融投資圈的朋友找我咨詢時也笑言，醫(yī)藥行業(yè)只要沒有政策利空，就已經(jīng)是意味著利好。
真的如此嗎？讓我們來冷靜的思考一下。一般來說，“過冷”之前往往是“過熱”。當一個靶點出現(xiàn)幾十家競爭，當一個化合物出現(xiàn)幾十家仿制，類似的事情放到任何一個行業(yè)，都肯定是意味著行業(yè)出現(xiàn)過熱的問題了。更何況，去年某公司篡改基因檢測結(jié)果來騙取醫(yī)?；?，更是非常惡劣的行為。不要誤會，我不是針對誰，我是說這條產(chǎn)品線從上到下都有問題。只要做過銷售就知道，再高層的銷售領(lǐng)導(dǎo)也會關(guān)注到一線的銷售明星。當一個銷售代表或是一個團隊的銷售業(yè)績明顯高于當?shù)氐牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)，這只有兩種可能，要么竄貨，要么濫用。正是因為“過熱”的行業(yè)，才會讓企業(yè)高層對如此巨大的合規(guī)風(fēng)險視而不見。這里有個題外話，就是建議醫(yī)保方不僅僅對于參保人，也應(yīng)該建立企業(yè)相關(guān)負責(zé)人的黑名單制度，一旦發(fā)生惡劣的騙保行為，應(yīng)當禁止這些有合規(guī)問題的人若干年甚至終身從事醫(yī)藥行業(yè)。
如胡靜林局長所言，醫(yī)?；鸩皇翘粕?。醫(yī)藥企業(yè)不應(yīng)該濫用醫(yī)保準入帶來的紅利，某些企業(yè)的行為不僅損失的是自己的形象，更是給整個行業(yè)帶來了傷害。所以，從某種意義上來說，無論是藥監(jiān)或是醫(yī)保，給過熱的行業(yè)拉拉剎車，從長遠的角度來考慮，未必就是壞事。企業(yè)也可以趁這個機會冷靜下來，好好琢磨一下自己的武功招數(shù)。
蒼生笑 不再寂寥 豪情仍在癡癡笑笑
最近被問到的最多的問題就是這次行業(yè)寒冬要持續(xù)多久？做為行業(yè)從業(yè)者，我當然也希望寒冬早日過去。從國際上的經(jīng)驗來看，一般biotech的冷熱交替都是有周期的，一般最冷的時期也不過1~2年。而且從更宏觀的角度來看，在疫情仍要持續(xù)很長時間的情況下，國家乃至全世界范圍在醫(yī)藥衛(wèi)生方面的投入整體來看還是會有比較大幅的增長。特別是當前疫情影響到整體經(jīng)濟大環(huán)境的情況下，醫(yī)藥行業(yè)肯定還會屬于相對來說比較好的行業(yè)。正如雪萊寫的“如果冬天來了，春天還會遠嗎？”我相信最遲到明年春天來臨，整個醫(yī)藥行業(yè)的估值就會回歸正常。在此期間，相關(guān)的行業(yè)主管部門應(yīng)該會以穩(wěn)定大局為主，除了一些極個別的不合理的情況需要糾正，從宏觀角度來看，應(yīng)該不會有大的利空的政策出臺。
最后幾句話寫給曾一起為準入奮戰(zhàn)過的同道們。所謂“人在江湖，身不由己”，其中難免要各奔東西。當前處于行業(yè)寒冬，或許大家都有一時之難，但我還是希望大家對準入工作，對醫(yī)藥行業(yè)有信心。不必談我們所取得的各項準入成績，更不必談我們?yōu)楣編砹硕嗌黉N售業(yè)績，重要的是，我們實實在在地帶給了很多患者生命的希望。這幾年間，我有幸被大家尊稱為“老師”，這實在是我職業(yè)生涯中最榮幸的事，我亦以與大家一起共事過為榮。我相信，有朝一日，我們?nèi)詴诮邢嗑?，希望大家能和我一起，笑傲江湖?/div>
文章來源：醫(yī)藥魔方
宣上醫(yī)
